Prosedyrer før orkiektomi

• Ultralydundersøkelse av begge testikler med volummålinger i ml
• Generell fysisk undersøkelse
• Serumnivåer av AFP, ß-hCG, LDH
• Serumnivåer av PLAP, valgfritt
• Serumnivåer av LH, FSH, testosteron og SHBG
• CT-undersøkelse av thorax, abdomen og bekken
• Pasienter skal tilbys Spermieanalyse med kryopreservering før orkiektomi
• Pasienter skal tilbys testikkelprotese
• Historie med tidligere testikkelsykdom og informasjon om familie

Klinisk undersøkelse av testikkelen

Testikkelkreft presenterer seg vanligvis som en smertefri, ensidig kul i testikkelen og blir i de fleste tilfeller diagnostisert ved palpasjon. Omtrent 10 % av pasientene vil presentere seg med kliniske symptomer som ligner epididymitt. Det skal utføres ultralyd av begge testiklene, og eksplorasjon skal utføres ved alle tilfeller når kliniske undersøkelser eller ultralydundersøkelser ikke kan utelukke en svulst.

Tumormarkører i serum

Ved non-seminom har ca. 40 % av pasientene med CS I og opptil 85 % av metastatiske pasienter en økning i enten én eller begge tumormarkører i serum av AFP og ß-hCG (Ehrlich, Beck, Foster, Bihrle, & Einhorn, 2013). Seminom-pasienter mangler derimot ofte forhøyede tumormarkører. Markørkonsentrasjonen avhenger av histologisk subtype og tumorbyrde. Det forekommer et forhøyet nivå av LDH hos testikkelkreftpasienter, og det brukes også som en prognostisk markør.

AFP og ß-hCG måles og brukes for å:

• Identifisere okkult spredning (radiologisk CS I)
• Identifisere non-seminomer som morfologisk er seminomer
• Vurdere klassifisering i prognosegrupper ved metastatisk non-seminom
• Diagnostisere germinalcellesvulster i mediastinale eller retroperitoneale masser
• Evaluere behandlingseffekt
• Identifisere tilbakefall

Humant choriogonadotropin type beta (ß-hCG)

ß-hCG er lett/moderat forhøyet avhengig av tumorvolum hos 40–60 % av pasientene med non-seminom og 20–50 % av pasientene med seminom. Høye nivåer av ß-hCG (> 200) bør gi mis­tanke om non-seminomatøse germinalcelle-komponenter, det vil si koriokarsinom og tumor­prøven skal undersøkes på nytt av erfaren patolog. Forekomst av nekrose i primær­svulsten kan forklare hvorfor det kan finnes non-seminomatøse komponenter i metastaser, men ikke i primærsvulsten.

Halveringstiden i serum for ß-hCG skal være ≤ 3 dager. Reduksjonshastigheten i konsentra­sjonen av ß-hCG etter kjemoterapi kan imidlertid følge et mer komplekst mønster, med tilsynelatende lengre halveringstid på sene tidspunkter av kjemoterapien, selv hos pasienter der behandlingen er vellykket (Christensen et al., 1999).

Det kan oppstå kryssreaksjon med beta-enheten til LH og gi en falsk positiv test. Dessuten kan hypogonadisme indusere produksjon av LH samt ß-hCG i hypofysen. Kortvarig substitusjons­behandling med testosteron undertrykker utskillelsen av LH og ß-hCG fra hypofysen, og gjør det mulig å måle ß-hCG med opprinnelse i germinalceller.

ß-hCG kan også produseres av svulster av annen opprinnelse som lever-, bukspyttkjertel-, mage-, nyre- og blærekreft (Kliesch et al., 2003).

Alfaføtoprotein (AFP)

I germinalcellesvulster utskilles AFP av embryonalt karsinom og plommesekktumor. AFP er per definisjon ikke forenlig med en seminomdiagnose. Påvisning av signifikant forhøyede nivåer av AFP hos en pasient med seminom skal derfor medføre at tumorprøven undersøkes på nytt med tanke på non-seminomatøse komponenter. Selv om slike ikke blir funnet, skal svulsten betraktes og behandles som et non-seminom! Man bør være klar over at reparative og infeksiøse/virale prosesser i leveren samt skrumplever og traumer også kan indusere en økning av AFP, enkelte ganger så høyt som > 500 ng/ml. I sjeldne tilfelle kan pasienter konstitusjonelt ha et AFP-nivå som er moderat forhøyet over normalområdet. Et stabilt moderat forhøyet AFP-nivå kan dermed være forenlig med en seminomdiagnose. Halveringstiden i serum for AFP skal være ≤ 7 dager.

AFP kan også være forhøyet ved hepatocellulært karsinom samt ved kreft i bukspyttkjertel, magekreft, kolorektal kreft og bronkiekreft.

Laktatdehydrogenase (LDH)

LDH er et cytoplasmatisk enzym i alle levende celler og det ses forhøyede verdier ved alle typer vevsødeleggelse og celledød. Totalt LDH-nivå i serum er forhøyet hos ca. 40–60 % av pasientene med testikkelkreft av germinalcelletype. Vanligvis er det isoenzym LDH1 som er forhøyet. Forhøyet LDH tas i betraktning i den prognostiske klassifiseringen av risikogruppe for non-seminomer, men er mindre spesifikk for germinalcellesvulster enn AFP eller ß-hCG. Det ses ofte ubetydelig forhøyede LDH-nivåer under oppfølging.

Placentaliknende alkalisk fosfatase (PLAP)

PLAP er forhøyet hos 50 % av pasientene med seminom, men analyseres bare ved noen få laboratorier (Weissbach, Bussar-Maatz, & Mann, 1997). Det kan også være forhøyet ved non-seminomatøse tumorer som inneholder seminom-komponenter. Bruk av denne markøren er valgfri. Den kan spesifikt vurderes i evalueringen av uklare lesjoner, som ved stadium IIA eller restsykdom etter kjemoterapi. Det kan være den eneste forhøyede markøren ved metastatisk sykdom og kan dermed være nyttig under oppfølging av slike pasienter. PLAP kan være falskt forhøyet hos røykere.

MicroRNA (MIR371–374)

Standard tumormarkørene (ß-hCG, AFP, LD) er forhøyet hos færre enn 60 % av alle testikkel­kreftpasienter, avhengig av histologi og stadium. Nye markører er derfor på sin plass. MikroRNA-er er for tiden under evaluering som nye biomarkører (Almstrup et al., 2020).