Kjemoterapi alene er anbefalt til pasienter med teknisk eller medisinsk inoperabel MPM. Pasienter med sarkomatoid histologi har lave responsrater og kortvarig effekt av kjemoterapi, som vist i kontrollarmen i CheckMate 743-studien (Baas et al., 2021; Ellis et al., 2006; Kelly, Sharon, & Hassan, 2011).

Randomiserte studier har vist at cisplatin eller karboplatin kombinert med et antifolat (pemetreksed eller raltitreksed) øker responsrate og median overlevelse (12,1 og 11,4 mnd) signifikant sammenlignet med cisplatin alene (9,3 og 8,8 mnd) (van Meerbeeck et al., 2005; Vogelzang et al., 2003). Karboplatin gir tilsvarende effekt som cisplatin (O'Brien, Watkins, et al., 2006; Santoro et al., 2008).

En randomisert fase III-studie sammenlignet standard-kombinasjonen cisplatin og pemetreksed med cisplatin og pemetreksed pluss bevacizumab (15 mg/kg) hver 3. uke i inntil seks sykluser + evt bevacizumab vedlikehold til progresjon eller bivirkninger (Zalcman et al., 2016). Totaloverlevelse var signifikant bedre i bevacizumab-armen (18,8 vs 16,1 mndr), men denne behandlingen medførte noe mer grad 3-4 bivirkninger (71 % vs 62 %). Spesielt for yngre pasienter i god allmenntilstand kan kombinasjonen cisplatin/pemetreksed/bevacizumab være et godt alternativ.

En randomisert studie på umiddelbar versus forsinket kjemoterapi ved symptomdebut fra mesoteliom viste en signifikant lengre overlevelse ved raskt oppstart av behandling (O'Brien, Watkins, et al., 2006).

Det foreligger så langt ingen klar anbefaling om andrelinjes cytostatikabehandling ved mesoteliom, og dersom det er tilgjengelige studier bør pasientene vurderes henvist for dette. Fase II-studier viser aktivitet av f. eks. vinorelbine, gemcitabin og gemcitabin pluss ramucirumab. De to førstnevnte er mest aktuelle dersom man hos utvalgte pasienter ønsker å forsøke cytostatika-behandling ved residiv.

Det er vist i flere studier at immunterapi har effekt ved mesoteliom, selv om effekten er begrenset for flertallet. En stor fase 3-studie randomiserte 605 ubehandlede pasienter med ikke-operabelt pleuralt mesoteliom til enten nivolumab (3 mg/kg hver 2. uke) og ipilimumab (1 mg/kg hver 6. uke) i inntil 2 år, eller standard kjemoterapi med inntil 6 sykler med platinum og pemetreksed (Baas et al., 2021). Etter en median oppfølgningstid på 30 måneder ble det påvist signifikant lengre overlevelse hos pasientene som ble behandlet med immunterapi (median 18,1 mndr mot 14,1 mndr). I begge gruppe ble grad 3-4 bivirkninger rapportert hos ca 30 %. Overlevelsesforskjellen var mest markert hos pasienter med non-epitelioid subtype, på grunn av begrenset effekt av cellegift i denne gruppen (median overlevelse med cellegift var 8,8 mndr, mot 18,1 mndr i gruppen som fikk immunterapi). Kombinasjonen ipilimumab/nivolumab ble vurdert av Beslutningsforum 19.6.23 med følgende konklusjon:

«1. Nivolumab (Opdivo) i kombinasjon med ipilimumab (Yervoy) innføres ikke til førstelinjebehandling av voksne pasienter med ikke-resekterbar malignt pleuralt mesoteliom.

2. Prisen for kombinasjonen er for høy i forhold til dokumentert klinisk nytte.

3. Sykehusinnkjøp bes gjenoppta forhandlingene med leverandør.»

Videre viser en annen fase III-studie at pembrolizumab pluss platinum/pemetrexed er mer effektivt enn platinum/pemetrexed alene, men overlevelsesgevinsten er begrenset (17.3 vs. 16.1 måneder). Pembrolizumab er også studert i andre linje i en fase III-studie Popat et al., 2020). Her ble 144 pasienter randomisert mellom kjemoterapi (gemcitabin eller vinorelbin) eller pembrolizumab, og studien viste ingen forskjell i verken på PFS eller OS.

I en fase III-studie ble 332 pasienter med progresjon etter kjemoterapi randomisert til enten nivolumab eller placebo. Man fant signifikant forlenget tid til progresjon (3,0 mndr mot 1,8 mndr) og totaloverlevelse (10,2 mndr mot 6,9 mndr) hos pasienter som fikk nivolumab (Fennell et al., 2021). Gevinsten er i samme størrelsesorden som ved residiv av ikke-småcellet lungekreft og behandlingen var godt tolerert. Nivolumab anses også som et bedre alternativ enn mer cytostatika fordi mange pasienter ofte har trøttet ut beinmargen etter førstelinjes behandling, noen pasienter oppnår langvarig sykdomskontroll og det er antydningsvis også effekt ved non-epiteliod histologi. Behandlingsforsøk med dette vil betinger positiv beslutning etter søknad til fagdirektør siden metoden foreløpig ikke har vært oppe til vurdering i Beslutningsforum.