Reoperasjon AV-fistler

Forekomsten av infeksjoner ved anleggelse av arteriovenøs fistel er lav. Det er internasjonal konsensus om at antibiotikaprofylakse ikke er nødvendig så lenge det ikke foreligger kompliserende faktorer (Gray et al., 2018), men det anbefales likevel i enkelte retningslinjer (Schmidli et al., 2018).

Den amerikanske infeksjonsforeningen anbefaler at antibiotikaprofylakse vurderes ved re-operasjoner innen 7 dager på samme kirurgiske sted (Bratzler et al., 2013). Internasjonalt og i Norge er det praksis å gi antibiotikaprofylakse ved re-operasjoner av arteriovenøse fistler før såret har grodd. Vi anbefaler kontinuering av denne praksisen fordi infeksjonsfaren er høyere ved re-operasjoner.

Internasjonalt er cefazolin angitt som førstevalget (Bratzler et al., 2013; Chakfé et al., 2020). Valg av antibiotikum bør dekke Staphylococcus aureus som er årsak til over 80% av infeksjonene, mens Staphylococcus epidermidis og gramnegative mikrober er sjeldnere.

Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)

Dosering ved høy vekt og overvekt:
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).

Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert. I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og derfor er grensen for doseøkning av cefazolin høy. Ved høy vekt som ikke er forårsaket av fedme kan det være behov for økt dose cefazolin også ved vekt <120kg. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. derfor anbefaler vi lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.