Laboratorieprøver

Det bør ved utredning av lungekreft tas et utvalg laboratorieprøver for vurdering av metastaserende sykdom og/eller paraneoplastiske syndromer.

Tumormarkører anbefales ikke som ledd av utredning, men kan være nyttige i oppfølgning og kontroll av pasienter med lungekreft.

Hos pasienter med cancer origo incerta, eller der biopsi ikke er tilgjengelig, kan tumormarkører være til hjelp også i utredning.

Histopatologisk diagnostikk

Det anbefales å bevare så mye vev som mulig for molekylær testing. For subklassifisering av ikke-småcellete karsinomer, anbefales minimalt med immunhistokjemiske markører (TTF-1 og napsin A som adenokarsinommarkører, og p40 og CK5/6 som plateepitelkarsinommarkør).

Hvis subtypebestemmelse ikke er mulig kan terminologien NSCC-NOS brukes, men spesifikk diagnose skal tilstrebes.

AIS (adenokarsinom in situ), MIA (minimalt invasivt adenokarsinom), adenoskvamøst karsinom og storcellet karsinom diagnostiseres ikke i små biopsier eller cytologiske prøver.

Alle ikke-småcellete karsinomer skal testes for PD-L1-uttrykk. Andel tumorceller med PD-L1-uttrykk skal angis med minimum følgende kategorier: <1 %, 1-49 %, 50-74 % og 75-100 %.

Alle ikke-småcellete karsinomer unntatt rene plateepitelkarsinom bør undersøkes for mutasjoner i EGFR-, BRAF-, KRAS-, MET- og HER2-genene, for translokasjoner av ALK-, ROS1-, NTRK- og RET-genene, samt for fusjonstranskript mellom MET ekson 13 og ekson 15.

Nestegenerasjonssekvensering er å foretrekke for molekylære analyser.

Kirurgi NSCLC

Lobektomi foretrekkes framfor sublobar reseksjon.

En bloc-reseksjon tilstrebes ved innvekst i nabostrukturer.

Det bør gjøres systematisk disseksjon av, eventuelt sampling fra, alle tilgjengelige lymfeknutestasjoner.

Ved peroperativt påvist N2-sykdom forsøkes komplett ipsilateral lymfeknutedisseksjon.

Ved ufri reseksjonsrand bør reoperasjon vurderes.

Postoperativ stråleterapi

Postoperativ stråleterapi anbefales ikke verken ved pN0/pN1 eller pN2, ei heller ved infiltrasjon i pleura viscerale (PL1).

Postoperativ stråleterapi kan vurderes ved mikroskopisk irradikalitet (R1), i så fall gis 2 Gy x 30 = 60 Gy.

Postoperativ stråleterapi kan vurderes ved makroskopisk irradikalitet (R2), i så fall gis 2 Gy x 30-35 = 60-70 Gy, eventuelt konkomitant med kjemoterapi som ved primær kjemoradioterapi.

Neoadjuvant/perioperativ kjemoimmunterapi

Operable pasienter i stadium II og III med EGFR-/ALK-negativ sykdom kan vurderes for neoadjuvant, eventuelt perioperativ kjemoimmunterapi.

Det skal tas ny CT 2-3 uker etter siste preoperative kur, og pasienten vurderes på nytt regionalt MDT-møte for kirurgi.

Operasjon bør gjøres innen 6 uker etter siste preoperative kjemoimmunterapikur.

Svulster med PD-L1-uttrykk ≥ 1 %, vurderes for kun neoadjuvant behandling: Det gis 3 kurer nivolumab og platinumdublett med 3 ukers mellomrom.

Svulster med PD-L1-uttrykk <1 % kan vurderes for perioperativ behandling: Det gis da 4 kurer platinumdublett + PD1/PD-L1 hemmer med 3 ukers mellomrom preoperativt.

Dersom pasienten blir operert, skal man i tillegg vurdere adjuvant immunterapi med PD1/PD-L1 hemmer (rutinemessig anbefales dette ikke ved PD-L1-positiv tumor).

Følgende perioperative regimer er godkjent i Nye metoder:

• Pembrolizumab ved PD-L1-negativ tumor.
• Durvalumab uavhengig av PD-L1-status.
• Nivolumab ved PD-L1-positiv tumor.

Valg av PD1/PDL1 hemmer bør styres av LIS-anbud.

Adjuvant medikamentell behandling

Opererte pasienter i stadium II og III som ikke har fått neoadjuvant kjemoimmunterapi vurderes for fire kurer karboplatin + pemetreksed (ikke-plateepitelkarsinom) eller karboplatin + vinorelbin (plateepitelkarsinom, eller dersom pemetreksed ikke kan gis).

Bør startes innen åtte uker fra operasjonstidspunkt.

Aktuelt hos pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1).

I tillegg til kjemoterapi vurderes immunterapi (enten atezolizumab i 1 år ved PD-L1-uttrykk ≥ 50%, eller pembrolizumab i 1 år uavhengig av PD-L1-uttrykk), men ikke ved EGFR-mutasjon eller ALK-translokasjon.

Radikalopererte pasienter i stadium IB (T> 3 cm) til III med påvist EGFR-mutasjon (delesjon i ekson 19 eller punktmutasjonen L858R) bør vurderes for adjuvant behandling i inntil 3 år med osimertinib. Kjemoterapi (men ikke immunterapi) før oppstart EGFR-TKI vurderes etter vanlige rutiner.

Radikalopererte pasienter i stadium II (T > 4 cm) til III med påvist ALK-translokasjon bør vurderes for adjuvant behandling i inntil 2 år med alektinib, uten forutgående kjemoterapi.

Adjuvant kjemoterapi etter stereotaksi for stadium I/II

Rutinemessig adjuvant behandling er ikke aktuelt etter stereotaktisk stråleterapi.

Kjemoradioimmunoterapi ved stadium III

Konkomitant kjemoradioterapi anbefales: 2 Gy x 30-33 med to platinumbaserte cellegiftkurer med tre ukers intervall under strålebehandling.

Durvalumab gis ved EGFR-/ALK-negativ sykdom som ikke har progrediert etter kjemoradioterapi, og med PD-L1-uttrykk i ≥ 1 % av tumorcellene: 10 mg/kg hver 2. uke eller 1500 mg hver 4. uke i inntil 12 mndr.

Osimertinib kan gis inntil progresjon hos pasienter med EGFR-positiv sykdom som ikke har progrediert etter kjemoradioterapi .

Pancoast-svulster

Primært operable Pancoast-svulster bør vurderes for neoadjuvant kjemoimmunterapi etterfulgt av kirurgi.

Alternativt vurderes konkomitant strålebehandling (2 Gy x 25) med to kurer platinumbasert kjemoterapi med 3 ukers mellomrom. Operasjonsvurdering etter ca 44 Gy.

Dersom fortsatt inoperabel kontinueres radioterapi til 60-66 Gy, etterfulgt av durvalumab ved PD-L1 ≥ 1 %.

Kontroller etter kurativ behandling

En måned etter avsluttet kurativ behandling:

• Klinisk undersøkelse, ev. telefonisk kontakt (inkl vurdering av patologi-svar)

For pasienter som har fått neoadjuvant kjemoimmunterapi eller kurativ stråleterapi:

• Klinisk undersøkelse, og lab (og CT for pasienter som har fått kjemoradioterapi uten immunterapi) 3 mndr etter behandling, deretter som andre som har fått kurativ behandling.
• Pasienter som får 1-3 år adjuvant behandling (immunterapi eller målrettet behandling), følges i behandlende avdeling og overføres til kontrollopplegg tilsvarende tidsintervall fra operasjon.

For andre som har fått kurativ behandling:

• Klinisk undersøkelse (og ev. lab etter immunterapi) og CT toraks inkl binyrer med kontrast 6, 12, 18 og 24 mndr etter avsluttet kurativ behandling.

3., 4. og 5. år:

• Sykehistorie og klinisk undersøkelse (ev. telefonkonsultasjon).
• CT toraks lavdose uten intravenøs kontrast.

Kontroller utover 5 år kan vurderes hos utvalgte pasienter.

Kontrollene bør gjennomføres i spesialisthelsetjenesten. Pasientene skal oppfordres til å ta kontakt ved nye symptomer eller forverring.

PET/CT eller fluorescensbronkoskopi har ingen dokumentert rolle i oppfølgingen.

Potensielt kurerte lungekreftpasienter som fortsatt røyker, oppfordres til røykeslutt.

Palliativ stråleterapi mot toraks

Pasienter med symptomer fra sentrale luftveier gis hypofraksjonert 8,5 Gy x 2

Pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) kan vurderes for 3 Gy x 10-13 eller 2,8 Gy x15.

Hjernebestråling

Etter kirurgi av solitær metastase bør stereotaksi av tumorkavitet tilbys fremfor helhjernebestråling.

Ved 1-4 hjernemetastaser bør stereotaktisk teknikk benyttes.

Pasienter med hjernemetastaser som ikke er aktuelle for kirurgi eller stereotaksi, men som starter med (kjemo-)immunterapi eller målrettet medisin med kjent intracerebral effekt kan primært følges med MR caput uten stråleterapi.

Ved > 4 hjernemetastaser og god allmenntilstand kan helhjernebestråling vurderes (3 Gy x10 eller 4 Gy x5).

Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG 2-4) har neppe nytte av helhjernebestråling og bør tilbys steroider.

Førstelinjebehandling av pasienter med ikke-plateepitelkarsinom uten EGFR-, ALK-, ROS1-, NTRK-, RET- eller BRAF-genforandringer

Ved PD-L1-uttrykk ≥ 1 %:

• Kombinasjonsbehandling med fire kurer cemiplimab (350 mg flat dose), pemetreksed (500 mg/m2) og karboplatin (AUC 5) hver 3. uke etterfulgt av cemiplimab (350 mg iv) og pemetreksed (500 mg/m2) hver 3. uke inntil progresjon eller inntil to år er aktuell behandling.
• Kombinasjonsbehandling med fire kurer tislelizumab (200 mg flat dose), pemetreksed (500 mg/m2) og karboplatin (AUC 5) hver 3. uke etterfulgt av tislelizumab (200 mg) og pemetreksed (500 mg/m2) hver 3. uke inntil progresjon eller inntil to år er aktuell behandling kun ved PD-L1-uttrykk ≥ 50 %.

Ved PD-L1-uttrykk < 1 %:

• Kombinasjonsbehandling med fire kurer pembrolizumab (200 mg flat dose), pemetreksed (500 mg/m2) og karboplatin (AUC 5) hver 3. uke etterfulgt av pembrolizumab (200 mg) og pemetreksed (500 mg/m2) hver 3. uke inntil progresjon eller inntil to år er aktuell behandling og er et alternativ også ved PD-L1-uttrykk ≥ 1 %.

Ved PD-L1-uttrykk ≥ 50 % og kontraindikasjoner mot kjemoterapi eller bekymring for at pasienten vil utvikle alvorlige bivirkninger av kjemoterapi:

• Monoterapi med atezolizumab (1875 mg sc hver 3. uke, 1200 mg iv hver 3. uke eller 1680 mg iv hver 4. uke), cemiplimab (350 mg iv hver 3. uke) eller pembrolizumab (200 mg iv hver 3. uke/400 mg hver 6. uke) er aktuell behandling.

Valg av PD1/PDL1 hemmer bør styres av LIS-anbud.

Førstelinjebehandling av pasienter med plateepitelkarsinom

Ved PD-L1-uttrykk ≥ 1 %:

• Kombinasjonsbehandling med fire kurer cemiplimab (350 mg flat dose), paklitaksel (175-200 mg/m2) og karboplatin (AUC 5-6) hver 3. uke etterfulgt av cemiplimab (350 mg iv hver 3. uke) inntil progresjon eller inntil to år er aktuell behandling.

Ved PD-L1-uttrykk < 1 %:

• Kombinasjonsbehandling med fire kurer pembrolizumab (200 mg iv flat dose), paklitaksel (175-200 mg/m2) og karboplatin (AUC 5) hver 3. uke etterfulgt av pembrolizumab (200 mg iv hver 3. uke/400 mg hver 6. uke) inntil progresjon eller inntil to år er aktuell behandling og er et alternativ også ved PD-L1-uttrykk ≥ 1 %.
• Kombinasjonsbehandling med fire kurer tislelizumab (200 mg iv flat dose), paklitaksel (175-200 mg/m2) og karboplatin (AUC 5) hver 3. uke etterfulgt av tislelizumab (200 mg iv hver 3. uke/400 mg hver 6. uke) inntil progresjon eller inntil to år er også en aktuell behandling og er et alternativ også ved PD-L1-uttrykk ≥ 1 %.

Ved PD-L1-uttrykk ≥ 50 % og kontraindikasjoner mot kjemoterapi eller bekymring for at pasienten vil utvikle alvorlige bivirkninger av kjemoterapi:

• Monoterapi med atezolizumab (1875 mg sc hver 3. uke, 1200 mg iv hver 3. uke eller 1680 mg iv hver 4. uke), cemiplimab (350 mg iv hver 3. uke) eller pembrolizumab (200 mg iv hver 3. uke/400 mg hver 6. uke) er aktuell behandling.

Valg av PD1/PDL1 hemmer bør styres av LIS-anbud.

Påvist aktiverende EGFR-mutasjon

Osimertinib med kjemoterapi bør gis i første linje inntil progresjon ved EGFR-mutasjoner foruten ved innsettingsmutasjoner i ekson 20. Monoterapi med osimertinib kan vurderes.

Pemetreksed/karboplatin og amivantamab er aktuell førstelinjebehandling ved påvist innsettingsmutasjoner i EGFR ekson 20.

Inklusjon i kliniske studier kan være et alternativ.

Påvist ALK-positivitet

TKI-behandling med lorlatinib (100 mg x 1) bør gis i førstelinje inntil progresjon. Alektinib (600 mg x 2), alternativt brigatinib (90 mg x 1 i en uke, deretter 180 mg x 1) dersom lavere pris, kan også være et alternativ i førstelinje.

Dersom krizotinib er gitt i førstelinje, kan TKI-behandling med ceritinib (450 mg x 1 med mat) eller brigatinib (90 mg x 1 i en uke, deretter 180 mg x 1) gis.

Ved progresjon under ALK-hemmerbehandling, og lorlatinib ikke er gitt, bør videre ALK-rettet behandling med lorlatinib (100 mg x 1) vurderes.

Ved progresjon uten videre tilgjengelig ALK-rettet behandling bør pasienter vurderes for behandling med kombinasjonen karboplatin/pemetreksed.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Påvist BRAF-positivitet

TKI-behandling med dabrafenib (150 mg x 2) kombinert med trametinib (2 mg x 1) bør gis i førstelinje inntil progresjon.

Ved progresjon uten videre tilgjengelig BRAF-rettet behandling bør pasienter vurderes for behandling med immunterapi med eller uten kjemoterapi, basert på PD-L1-uttrykk.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Påvist ROS1-positivitet

TKI-behandling med repotrektinib (160 mg x 1 i 2 uker, deretter 160 mg x 2) bør gis i førstelinje inntil progresjon.

Repotrektinib kan forsøkes ved progresjon på enten entrektinib eller krizotinib.

Entrektinib (600 mg x 1) eller krizotinib (250 mg x 2) inntil progresjon er et alternativ ved intoleranse for repotrektinib.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Påvist NTRK-positivitet

TKI-behandling med entrektinib (600 mg x 1) bør gis inntil progresjon.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt .

Påvist RET-positivitet

TKI-behandling med selperkatinib (160 mg x 2) gis inntil progresjon.

Ved progresjon på selperkatinib kan immunterapi med eller uten kjemoterapi vurderes.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt .

Behandling ved progresjon

Pasienter som har respondert på førstelinje monoimmunterapi/immunkjemoterapi kan rebehandles dersom initial respons og progresjon >3 mndr etter behandlingsstopp.

Pasienter som har fått kombinasjonsbehandling immunterapi + kjemoterapi i førstelinje kan vurderes for docetaksel, men ikke om paklitaksel er gitt.

Pasienter som har fått monoimmunterapi i førstelinje kan vurderes for platinumdublett i andrelinje, og ev. docetaksel i tredjelinje, men ikke om paklitaksel er gitt.

Pasienter som progredierer etter førstelinjes kjemoterapi bør vurderes for immunterapi.
Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG 2-3) bør vurderes for palliativ strålebehandling ved symptomer og tilbys symptomatisk, ikke tumorrettet, medikamentell behandling.

Spesifikt vedrørende immunterapi

Spesiell årvåkenhet angående bivirkninger ved immunterapi er nødvendig. Fastlege og andre samarbeidspartnere må være informert.

Immunterapi anbefales ikke gitt utover 24 mndr, men kan vurderes restartet ved residiv.

Kortere behandling enn 24 mndr kan vurderes hos pasienter med komplett respons og/eller bivirkninger.

Steroidbruk skal minimeres, men utelukker ikke immunterapi.

Autoimmune sykdommer, organtransplantasjon eller kroniske infeksjoner er ingen absolutt kontraindikasjon mot immunterapi, men krever spesiell omtanke.

Angiogenesehemmere

Angiogenesehemmere anbefales ikke ved ikke-småcellet lungekreft.

Beinresorpsjonshemmere

Behandling med zoledronsyre reduserer skjelettrelaterte hendelser og kan vurderes hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft og utbredte skjelettmetastaser.

Pasientene bør få daglig tilskudd av kalsium og D-vitamin og bør vurderes av tannlege før oppstart grunnet risiko for osteonekrose i kjeven.

Bronkoskopisk intervensjon

Pasienter med inoperabel malign sentral luftveisobstruksjon bør evalueres med tanke på endoskopisk intervensjon.

CT toraks og bronkoskopi bør alltid inngå i evalueringen av pasientene med tanke på anatomiske forhold som lengde og type av lesjon, mottakerforhold i distale luftveier, og intakt pulmonalsirkulasjon.

Tumorrettet behandling via bronkoskop har umiddelbar symptomatisk effekt, hvilket er viktig hos pasienter med relativt kort forventet levetid.

Kontrollopplegg etter ikke-kurativ behandling

Pasienter med inkurabel lungekreft bør ha et aktivt og individuelt tilpasset kontrollopplegg.

Etter førstelinjes behandling anbefales individuelt tilpasset relativt tett kontrollopplegg.

Kirurgisk behandling av SCLC

Pasienter med stadium I svulster (T1-2N0) bør, på grunnlag av grundig utredning, vurderes for kirurgisk reseksjon.

Startutredning er som regel CT toraks inkl. øvre abdomen. Kirurgi forutsetter videre negativ MR caput og PET/CT. Ved mistanke om positive glandler i toraks må dette utelukkes med EBUS/EUS/mediastinoskopi.

Postoperativt gis adjuvant 4 kurer kjemoterapi.

Ved stor risiko for perioperative komplikasjoner er kombinert kjemoradioterapi, ev. stereotaksi, et alternativ til kirurgi.

Hvis det peroperativt er påvist mediastinal patologi eller det ikke er utført systematisk lymfeknutedisseksjon, kan det gis postoperativ torakal strålebehandling som ved LS-SCLC. Denne bør starte innen 21-28 dager fra kjemoterapistart.

Kjemoterapi ved LS-SCLC

Pasienter med LS-SCLC tilbys fire kurer karboplatin/etoposid, og deretter durvalumab i inntil 2 år.

Stråleterapi ved LS-SCLC

Konkomitant torakal stråleterapi (TRT) skal i utgangspunktet tilbys alle pasienter med LS-SCLC (unntak: reseserte stadium I-pasienter der mediastinum er verifisert negativ).

Det anbefales oppstart av TRT 21-28 dager etter første cellegiftkur.

Hyperfraksjonert stråleterapi med 1,5 Gy x 2 x 20 etterstrebes. Alternativt gis 1,5 Gy x 2 x15, 2,8 Gy x 15 eller 3 Gy x 10.

Målvolum begrenses til PET CT positive lesjoner, men ut fra størrelsen på lesjoner på doseplan CT tatt etter første cytostatika-kur. Dog skal tidligere affiserte glandelstasjoner inkluderes.

Profylaktisk hjernebestråling, LS-SCLC

Profylaktisk helhjernebestråling kan være en mulighet for yngre LS-SCLC-pasienter uten vaskulær sykdom som ikke har progrediert etter kjemoradioterapi.

PCI skal ikke kombineres med kjemoterapi, men startes etter at kjemoterapi er avsluttet.

Man kan starte med durvalumab før PCI. Aktuell fraksjonering vil være 2,5 Gy x 10 (totalt 25 Gy).

Oppfølgning med MR caput kan være et godt alternativ.

Eldre pasienter med LS-SCLC

Eldre pasienter i god allmenntilstand, eller der redusert allmenntilstand relateres til tumorbyrde, bør motta optimal multimodal terapi.

Hos eldre pasienter med reelt svekket allmenntilstand kan man vurdere å redusere kjemoterapidosene og/eller gi TRT etter cytostatika.

Residiv, LS-SCLC

Pasienter i god allmenntilstand bør vurderes for 2. linjebehandling.

Ved sent residiv (>3 mnd) reintroduseres tidligere gitt cellegiftbehandling pluss immunterapi.

Ved tidlig residiv vil ACO kunne være aktuelt. Oral topotekan er likeverdig i effekt med ACO, men har noe mer hematologisk toksisitet og anbefales dersom ACO ikke er aktuelt.

Enkeltstoffbehandling med irinotekan, docetaksel, ifosfamid, temozolomid eller oral etoposid er også vist å kunne ha noe effekt.

Torakal strålebehandling er effektivt ved plagsomme tumorrelaterte symptomer fra toraks.

Kjemoimmunterapi ES-SCLC

Førstelinje behandling er fire kurer karboplatin-etoposid sammen med atezolizumab, etterfulgt av atezolizumab hver 3. uke.

Selv ved ECOG 3 bør kjemoterapi vurderes hvis redusert allmenntilstand er klart relatert til pasientens lungekreft, men nytteverdien er sannsynligvis begrenset ved ECOG >1.

Immunterapi kan ev. legges til om allmenntilstanden bedres.
Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Stråleterapi ES-SCLC

Rutinemessig torakal stråleterapi anbefales ikke ved ES-SCLC, men kan vurderes hos utvalgte pasienter med lav ekstratorakal sykdomsbyrde, ev. ved dårlig respons på systemisk behandling.

Torakal strålebehandling er aktuelt ved plagsomme tumorrelaterte symptomer.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Hjernebestråling ES-SCLC

ES-SCLC-pasienter bør tilbys MR-basert kontroll-opplegg (MR caput hver 3. måned i 1 år), alternativt profylaktisk hjernebestråling (i så fall 2,5 Gy x 10).

Ved primære hjernemetastaser hos kjemonaive pasienter bør kjemoterapi være førstevalg, strålebehandling sekundært.

Ved symptomgivende hjernemetastaser med begrenset respons på steroider og kjemoterapi bør helhjernebestråling tilbys.

Eldre pasienter med ES-SCLC

Eldre pasienter i god allmenntilstand bør motta standard kjemoimmunterapi

Der redusert allmenntilstand relateres til tumorbyrde, bør standard cytostatikabehandling gis, ev. med reduserte doser.

Eldre pasienter med reelt svekket allmenntilstand kan tilbys doseredusert cytostatika, ev. monoterapi med oralt etoposid.

Palliativ strålebehandling kan også være et godt alternativ.

Residiv, ES-SCLC

Pasienter i god allmenntilstand bør vurderes for 2. linjebehandling.

Ved sent residiv (> 3 mndr etter avsluttet primærbehandling) anbefales det å reintrodusere tidligere cytostatikabehandling.

Ved tidlig residiv vil ACO (ev. karboplatin-irinotekan eller oralt topotekan) være aktuelt.

Torakal strålebehandling er effektivt ved plagsomme tumorrelaterte symptomer fra toraks.

Karsinoider

Karsinoider utredes og stadiesettes som lungesvulster for øvrig.

Ved typiske karsinoider stadium I og II og atypiske karsinoider anbefales somatostatinreseptor-basert bildediagnostikk.

Karsinoider i stadium I-III anbefales operert som vanlig primær lungekreft. En kan gjøre sublobær reseksjon ved små perifere typiske karsinoider, men komplett lymfeknutedisseksjon/sampling må gjennomføres.

Stereotaksi kan være et alternativ hos pasienter i stadium I/II som ikke ønsker kirurgi, eller er medisinsk inoperable.

Ved radikaloperert typisk karsinoid i stadium I, II og III og atypisk karsinoid stadium I anses pasienten ferdig behandlet etter radikal kirurgi.

Ved ufri reseksjonsrand eller peroperativt påvist N2-sykdom og atypisk histologi kan strålebehandling som ved ikke-småcellet lungekreft vurderes. Adjuvant kjemoterapi er ikke indisert.

Ved inoperabel karsinoid kan kjemoradioterapi (stadium III) eller medikamentell behandling vurderes.

Kontroller bør tilpasses individuelt, og pasienten bør følges i opptil 12 år etter operasjon.

Storcellet nevroendokrint karsinom

Operable pasienter bør tilbys kirurgi.

Adjuvant kjemoterapi med 4 kurer karboplatin/etoposid bør vurderes, også for pasienter med sykdom i stadium IB.

Strålebehandlingens rolle er ikke avklart, men kan vurderes ved lokalavansert inoperabel sykdom.

LCNEC og kombinerte SCLC/LCNEC behandles med kjemoimmunterapi som SCLC og strålebehandles som ikke-småcellet lungekreft.

Utredning av mesoteliom

Malignt pleuralt mesoteliom mistenkes ved pleuraeffusjon, pleural fortykkelse og samtidig brystsmerter.

CT toraks med kontrast er basis for diagnostikk og staging.

For videre cyto-/histologisk diagnostikk gjøres aspirering for cytologi, og pleural biopsering (helst torakoskopisk).

Histologisk bekreftelse av diagnosen må etterstrebes. Siden negativ cytologi/pleural biopsi ikke utelukker mesoteliom bør videre utredning gjøres.

Ved vurdering for kurativ behandling skal PET/CT utføres. I en ikke-kurativ situasjon er det ikke indikasjon for PET/CT, med mindre dette er ønskelig før biopsi, for mer sannsynlig å få representativ prøve.

Kirurgi av mesoteliom

Kirurgi er kun aktuelt ved god allmenntilstand (ECOG 0-1), mindre enn 50 % sarkomatoid histologi og T1-3N0.

Neoadjuvant og ev. adjuvant platinum/pemetreksed-kombinasjonskjemoterapi bør tilbys pasienter som vurderes for radikal kirurgi.

I Skandinavia henvises disse pasientene til Onkologisk avd, Rigshospitalet, København for endelig utredning og kirurgi. Henvisning bør sendes ved oppstart neoadjuvant kjemoterapi.

Stråleterapi skal ikke gjøres rutinemessig etter pleurektomi/dekortikasjon. Ved sikker gjenværende tumorrest, markert med klips, bør stråling vurderes med dosering 2 Gy x 25.

Palliativ strålebehandling mesoteliom

Palliativ strålebehandling bør tilbys ved smertefulle lokale områder i toraks eller for å hindre obstruktive symptomer.

Ved langsom progresjon der en forventer et langt sykdomsforløp (epiteloid histologi) kan det vurderes gitt 4 Gy x 5 eller 3 Gy x 10-13, ev. normofraksjonert stråleterapi til 40-50 Gy.

Ved kort forventet levetid anbefales hypofraksjonert behandling 8 Gy x 1.

Profylaktisk strålebehandling mot stikkanaler anbefales ikke som rutinebehandling.

Medikamentell behandling av mesoteliom

Pasienter i rimelig god allmenntilstand (ECOG 0-2) bør behandles med førstelinjes kombinasjonskjemoterapi 4-6 kurer karboplatin/karboplatin og pemetreksed ev. med tillegg av bevacizumab inntil progresjon eller uønsket toksisitet.

Monoterapi med pemetreksed kan velges ved kontraindikasjon for platinum eller ved behandlingsrelaterte plager som tilsier seponering av karboplatin.

Oppstart av kjemoterapi bør ikke forsinkes, og vurderes oppstartet før debut av symptomer. Det er bedre effekt og lengre overlevelse ved tidlig oppstart.

Nivolumab monoterapi anses som et godt alternativ dersom residivbehandling er aktuelt. Ev. kan man forsøke monoterapi med vinorelbin eller gemcitabin.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Pleurodese ved mesoteliom

Pleurodese bør vurderes ved plagsom gjentatt pleuravæske. Oppløst talkum anbefales benyttet.

Både torakoskopisk og vanlig pleuradreninstallasjon kan benyttes.

Utredning av thymom

CT med intravenøs kontrast er førstevalg ved utredning av oppfylninger i nivå med thymus.

MR toraks og PET/CT kan vurderes for å avklare spesifikke problemstillinger.

TNM8-klassifikasjonssystemet anbefales også for thymomer.

Dersom man etter radiologisk diagnostikk og tverrfaglig diskusjon konkluderer med operabilitet, er invasiv preoperativ histopatologisk diagnostikk ikke nødvendig.

Histologisk undersøkelse av preoperativ nålebiopsi, ev. cytologi, supplert med immunhistokjemi er vanligvis tilstrekkelig for diagnose, inkludert subtype.

Kirurgi av thymom

Som hovedregel skal alle thymomer fjernes kirurgisk.

Oftest er primær kirurgi å foretrekke, men ved stadium III og IV kan man vurdere preoperativ kjemoterapi, og ev. stråleterapi, dersom det er usikkert om tumor kan fjernes radikalt.

Adjuvant behandling av thymom

Postoperativ strålebehandling bør vurderes ved thymuskarsinomer, og ved ikke-radikalt opererte thymomer.

Ved R0-R1 gis 2 Gy x 25, mens ved R2 gis 2 Gy x 30 med konkomitant kjemoterapi.

Neoadjuvant kjemoradioterapi kan vurderes ved primært inoperable svulster.

Postoperativ kjemoterapi kan vurderes ved tymuskarsinomer i stadium III.

Oppfølging etter behandling av thymom

De første 2 år anbefales halvårlig CT-undersøkelse med kontrast, deretter årlig i minimum totalt fem år for thymuskarsinomer og i minimum 10 år for thymomer.

Vena cava superior-syndrom

Initialt skal pasienten opp i sittende stilling og administreres O2 etter behov.

Høydose deksametason (4 mg x 4, 8 mg x 2) eller metylprednisolon (16 mg x 4) startes umiddelbart. Protonpumpehemmer som ulcusprofylakse startes samtidig.

Pasienten bør stadiesettes mtp. mulighet for potensielt kurativ behandling for SCLC.

Ved bekreftet eller mistenkt SCLC gis primær kjemoterapi og ev. immunterapi dersom pasienten er kjemo-naiv.

Ved kjemoresistent SCLC, ukjent histologi eller bekreftet ikke-småcellet lungekreft-histologi og betydelige klinisk plager skal pasienten vurderes for øyeblikkelig hjelp stenting av vena cava etterfulgt av strålebehandling.

Ved lite symptomer tross betydelige radiologifunn kan strålebehandling gjøres direkte uten forutgående stenting.

Kompresjon av sentrale luftveier

Høydose deksametason (4 mg x 4, 8 mg x2) eller metylprednisolon (16 mg x 4) startes umiddelbart. Protonpumpehemmer som ulcusprofylakse startes samtidig.

Ved kjent ikke-småcellet lungekreft eller uavklart histologi bør det vurderes intervensjonsbronkoskopi med laserbehandling og/eller stenting, deretter strålebehandling.

Ved kjent SCLC gis primært kjemoterapi og ev. immunterapi dersom pasienten er kjemo-naiv. Det kan gis strålebehandling om kjemoterapi er kontraindisert.

Ved residiv i tidligere bestrålt område vurderes intervensjonsbronkoskopi med stenting og/eller laserbehandling.

Malign medullakompresjon

Høydose deksametason (4 mg x 4, 8 mg x 2) eller metylprednisolon (16 mg x 4) startes umiddelbart. Protonpumpehemmer som ulcusprofylakse startes samtidig.

Henvisning øh til multidisiplinært team (onkolog, nevrokirurg, ortoped).

Ved steroideffekt eller om pasienten er medisinsk eller teknisk inoperabel, velges strålebehandling som primærbehandling.

Fraksjonering bør velges utfra forventet levetid:
<6 mndr: 8 Gy x 1
6-12 mndr: 4 Gy x 5
>12 mndr: 3 Gy x 10

Ved forverring under pågående strålebehandling, bør man vurdere om nevrokirurg/ortoped skal konsulteres på nytt med tanke på kirurgisk dekompresjon eller om iverksatt behandling skal avbrytes.

Hyperkalsemi

Rehydrering med 2000 ml NaCl/døgn.

Bisfosfonat i form av zoledronat 4 mg eller pamidronat 90 mg.

Ved manglende respons kan en ny dose bisfosfonat gis etter 7-10 dager.