Det bør ved utredning av lungekreft tas et utvalg laboratorieprøver for vurdering av metastaserende sykdom og/eller paraneoplastiske syndromer.

Tumormarkører anbefales ikke som ledd av utredning, men kan være nyttige i oppfølgning og kontroll av pasienter med lungekreft.

Hos pasienter med cancer origo incerta, eller der biopsi ikke er tilgjengelig, kan tumormarkører være til hjelp også i utredning.

Stadium I: Kirurgi alene. Stadium Ib og EGFR-mutasjon: adjuvant EGFR-hemmer. Ved inoperabilitet: kurativ stråleterapi.

Stadium II: Neoadjuvant kjemoimmunterapi før kirurgi, ev. kirurgi og adjuvant kjemoterapi, etterfulgt av adjuvant immunterapi ved PD-L1 > 50 % eller adjvuant EGFR-hemmer ved sensitiviserende EGFR-mutasjon. Ved inoperabilitet: Kurativ stråleterapi kombinert med kjemoterapi, etterfulgt av immunterapi ved PD-L1 ≥ 1 % og EGFR-negativitet.

Stadium III: Dersom operabel sykdom: neoadjuvant kjemoimmunterapi før kirurgi, ev. kirurgi og adjuvant kjemoterapi, etterfulgt av adjuvant immunterapi ved PD-L1 > 50 % % eller adjvuant EGFR-hemmer ved sensitiviserende EGFR-mutasjon. Ved inoperabilitet: Kurativ stråleterapi kombinert med kjemoterapi, etterfulgt av immunterapi ved PD-L1 ≥ 1 % og EGFR-negativitet.

Ved R1/R2: Postoperativ stråleterapi kan vurderes etter adjuvant kjemoterapi.

Konkomitant kjemoradioterapi anbefales: 2 Gy x 30-33 med to platinumbaserte cellegiftkurer med tre ukers intervall under strålebehandling.

Durvalumab gis ved EGFR-/ALK-negativ sykdom som ikke har progrediert etter kjemoradioterapi, og med PD-L1-uttrykk i ≥ 1 % av tumorcellene: 10 mg/kg hver 2. uke eller 1500 mg hver 4. uke i inntil 12 måneder.

Pancoast-svulster bør vurderes for neoadjuvant kjemoimmunterapi etterfulgt av kirurgi.

Alternativt vurderes konkomitant strålebehandling (2 Gy x 25) med to kurer platinumbasert kjemoterapi med 3 ukers mellomrom. Operasjonsvurdering etter ca 44 Gy.

Dersom fortsatt inoperabel kontinueres radioterapi til 60-66 Gy, etterfulgt av durvalumab ved PD-L1 ≥ 1 %.

Pasienter med symptomer fra sentrale luftveier gis hypofraksjonert 8,5 Gy x 2

Pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) kan vurderes for 3 Gy x 10-13.

Kombinasjonsbehandling med fire kurer pembrolizumab (200 mg flat dose), pemetreksed (500 mg/m²) og karboplatin (AUC 5) hver 3. uke etterfulgt av pembrolizumab (200 mg) og pemetreksed (500 mg/m²) inntil progresjon eller inntil to år.

Kombinasjonsbehandling med fire kurer cemiplimab (350 mg flat dose), pemetreksed (500 mg/m²) og karboplatin (AUC 5) hver 3. uke etterfulgt av cemiplimab (350 mg) og pemetreksed (500 mg/m²) inntil progresjon eller inntil to år kan være et alternativ ved PD-L1-uttrykk ≥ 1 %.

Pembrolizumab alene (200 mg iv hver 3. uke/400 mg hver 6. uke), cemiplimab (350 mg iv hver 3. uke) eller atezolizumab (1200 mg iv hver 3. uke eller 1680 mg iv hver 4. uke) kan vurderes hos pasienter med høyt PD-L1-uttrykk, ved kontraindikasjoner mot kjemoterapi eller bekymring for at pasienten vil utvikle alvorlige bivirkninger av kjemoterapi.

Kombinasjonsbehandling med fire kurer pembrolizumab (200 mg iv flat dose), paklitaksel (175-200 mg/m²) og karboplatin (AUC 5-6) hver 3. uke etterfulgt av pembrolizumab (200 mg iv hver 3. uke eller 400 mg iv hver 6. uke) inntil progresjon eller inntil to år.

Kombinasjonsbehandling med fire kurer cemiplimab (350 mg flat dose), paklitaksel (175-200 mg/m²) og karboplatin (AUC 5) hver 3. uke etterfulgt av cemiplimab (350 mg) inntil progresjon eller inntil to år kan være et alternativ ved PD-L1-uttrykk ≥ 1 %.

Pembrolizumab alene (200 mg iv hver 3. uke/400 mg hver 6. uke), cemiplimab (350 mg iv hver 3. uke) eller atezolizumab (1200 mg iv hver 3. uke eller 1680 mg iv hver 4. uke) kan vurderes hos pasienter med høyt PD-L1-uttrykk, ved kontraindikasjoner mot kjemoterapi eller bekymring for at pasienten vil utvikle alvorlige bivirkninger av kjemoterapi.

Osimertinib bør gis i første linje inntil progresjon.

Osimertinib anbefales ved progresjon hos EGFR-positive som ikke har fått osimertinib i førstelinje og som har påvist T790M-mutasjon.

Ved progresjon etter osimertinib kan kombinasjonen karboplatin/pemetreksed vurderes.

Inklusjon i kliniske studier kan være et alternativ.

Pasienter bør vurderes for behandling med immunterapi med eller uten kjemoterapi, basert på PD-L1-uttrykk.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Pasienter som har respondert på førstelinje monoimmunterapi/immunkjemoterapi kan rebehandles dersom initial respons og progresjon >3 mndr etter behandlingsstopp.

Pasienter som har fått kombinasjonsbehandling immunterapi + kjemoterapi i førstelinje kan vurderes for docetaksel, men ikke om paklitaksel er gitt.

Pasienter som har fått monoterapi immunterapi i førstelinje kan vurderes for platinumdublett i andrelinje, og ev. docetaksel i tredjelinje, men ikke om paklitaksel er gitt.

Pasienter som progredierer etter førstelinjes kjemoterapi bør vurderes for immunterapi.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG 2-3) bør vurderes for palliativ strålebehandling ved symptomer og tilbys symptomatisk, ikke tumorrettet, medikamentell behandling.

Spesiell årvåkenhet angående bivirkninger ved immunterapi er nødvendig. Fastlege og andre samarbeidspartnere må være informert.

Immunterapi anbefales ikke gitt utover 24 måneder.

Kortere behandling enn 24 måneder kan vurderes hos pasienter med komplett respons og/eller bivirkninger.

Steroidbruk skal minimeres, men utelukker ikke immunterapi.

Autoimmune sykdommer, organtransplantasjon eller kroniske infeksjoner er ingen absolutt kontraindikasjon mot immunterapi, men krever spesiell omtanke.

Angiogenesehemmere anbefales ikke ved ikke-småcellet lungekreft.

Behandling med zoledronsyre reduserer skjelettrelaterte hendelser og kan vurderes hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft og utbredte skjelettmetastaser.

Pasientene bør få daglig tilskudd av kalsium og D-vitamin og bør vurderes av tannlege før oppstart grunnet risiko for osteonekrose i kjeven.

Pasienter med stadium I svulster (T1-2N0) bør, på grunnlag av grundig utredning, vurderes for kirurgisk reseksjon.

Startutredning er som regel CT toraks inkl. øvre abdomen. Kirurgi forutsetter videre negativ MR caput og PET/CT. Ved mistanke om positive glandler i toraks må dette utelukkes med EBUS/EUS/mediastinoskopi.

Postoperativt gis adjuvant 4 kurer kjemoterapi.

Ved stor risiko for perioperative komplikasjoner er kombinert kjemoradioterapi, ev. stereotaksi, et alternativ til kirurgi.

Hvis det peroperativt er påvist mediastinal patologi eller det ikke er utført systematisk lymfeknutedisseksjon, kan det gis postoperativ torakal strålebehandling som ved LS-SCLC. Denne bør starte innen 21-28 dager fra kjemoterapistart.

Pasienter med LS-SCLC tilbys fire kurer cisplatin/etoposid.

Karboplatin kan erstatte cisplatin ved alvorlige bivirkninger av cisplatin, redusert nyrefunksjon, redusert hørsel/tinnitus, redusert allmenntilstand (ECOG 2-3), høy alder (> 75 år) eller ved signifikant komorbiditet.

Konkomitant torakal stråleterapi (TRT) skal i utgangspunktet tilbys alle pasienter med LS-SCLC (unntak: reseserte stadium I-pasienter der mediastinum er verifisert negativ).

Det anbefales oppstart av TRT 21-28 dager etter første cellegiftkur.

Hyperfraksjonert stråleterapi med 1,5 Gy x 2 x 20 etterstrebes. Alternativt gis 1,5 Gy x 2 x15, 2,8 Gy x 15 eller 3 Gy x 10.

Målvolum begrenses til PET CT positive lesjoner, men ut fra størrelsen på lesjoner på doseplan CT tatt etter første cytostatika-kur. Dog skal tidligere affiserte glandelstasjoner inkluderes.

Profylaktisk helhjernebestråling kan være en mulighet for yngre LS-SCLC-pasienter uten vaskulær sykdom som ikke har progrediert etter kjemoradioterapi.

PCI skal ikke kombineres med kjemoterapi, men startes etter at kjemoterapi er avsluttet. Aktuell fraksjonering vil være 2,5 Gy x 10 (totalt 25 Gy).

Oppfølgning med MR caput kan være et godt alternativ.

Eldre pasienter i god allmenntilstand, eller der redusert allmenntilstand relateres til tumorbyrde, bør motta optimal multimodal terapi.

Hos eldre pasienter med reelt svekket allmenntilstand kan man vurdere å redusere kjemoterapidosene og/eller gi TRT etter cytostatika.

Pasienter i god allmenntilstand bør vurderes for 2. linjebehandling.

Ved sent residiv (>3 mnd) reintroduseres tidligere gitt cellegiftbehandling pluss immunterapi.

Ved tidlig residiv vil ACO kunne være aktuelt. Oral topotekan er likeverdig i effekt med ACO, men har noe mer hematologisk toksisitet og anbefales dersom ACO ikke er aktuelt.

Enkeltstoffbehandling med irinotekan, docetaksel, ifosfamid, temozolomid eller oral etoposid er også vist å kunne ha noe effekt.

Torakal strålebehandling er effektivt ved plagsomme tumorrelaterte symptomer fra toraks.

KJEMOIMMUNTERAPI ES-SCLC

Førstelinje behandling er fire kurer karboplatin-etoposid sammen med atezolizumab, etterfulgt av atezolizumab hver 3. uke.

Selv ved ECOG 3 bør kjemoterapi vurderes hvis redusert allmenntilstand er klart relatert til pasientens lungekreft, men nytteverdien er sannsyligvis begrenset ved PS >1. Immunterapi kan ev. legges til om allmenntilstanden bedres.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

Rutinemessig torakal stråleterapi anbefales ikke ved ES-SCLC, men kan vurderes hos utvalgte pasienter med lav ekstratorakal sykdomsbyrde, ev. ved dårlig respons på systemisk behandling.

Torakal strålebehandling er aktuelt ved plagsomme tumorrelaterte symptomer.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

ES-SCLC-pasienter bør tilbys MR-basert kontroll-opplegg (MR caput hver 3. måned i 1 år), alternativt profylaktisk hjernebestråling (i så fall 2,5 Gy x 10).

Ved primære hjernemetastaser hos kjemonaive pasienter bør kjemoterapi være førstevalg, strålebehandling sekundært.

Ved symptomgivende hjernemetastaser med begrenset respons på steroider og kjemoterapi bør helhjernebestråling tilbys.

Eldre pasienter i god allmenntilstand bør motta standard kjemoimmunterapi

Der redusert allmenntilstand relateres til tumorbyrde, bør standard cytostatikabehandling gis, ev. med reduserte doser.

Eldre pasienter med reelt svekket allmenntilstand kan tilbys doseredusert cytostatika, ev monoterapi med oralt etoposid.

Palliativ strålebehandling kan også være et godt alternativ.

Pasienter i god allmenntilstand bør vurderes for 2. linjebehandling.

Ved sent residiv (> 3 mndr etter avsluttet primærbehandling) anbefales det å reintrodusere tidligere cystostatikabehandling.

Ved tidlig residiv vil ACO (ev. karboplatin-irinotekan eller oralt topotekan) være aktuelt.

Torakal strålebehandling er effektivt ved plagsomme tumorrelaterte symptomer fra toraks.

Malignt pleuralt mesoteliom mistenkes ved pleuraeffusjon, pleural fortykkelse og samtidig brystsmerter.

CT toraks med kontrast er basis for diagnostikk og staging.

For videre cyto-/histologisk diagnostikk gjøres aspirering for cytologi, og pleural biopsering (helst torakoskopisk).

Histologisk bekreftelse av diagnosen må etterstrebes. Siden negativ cytologi/pleural biopsi ikke utelukker mesoteliom bør videre utredning gjøres.

Ved vurdering for kurativ behandling skal PET/CT utføres. I en ikke-kurativ situasjon er det ikke indikasjon for PET/CT, med mindre dette er ønskelig før biopsi, for mer sannsynlig å få representativ prøve.

Pasienter i rimelig god allmenntilstand (ECOG 0-2) bør behandles med førstelinjes kombinasjonskjemoterapi 4-6 kurer cisplatin/karboplatin og pemetreksed ev. med tillegg av bevacizumab inntil progresjon eller uønsket toksistet.

Monoterapi med pemetreksed kan også velges ved kontraindikasjon for platinum eller om det oppstår behandlingsrelaterte plager som tilsier seponering av cisplatin/karboplatin.

Oppstart av kjemoterapi bør ikke forsinkes, og vurderes oppstartet før debut av symptomer. Det er bedre effekt og lengre overlevelse ved tidlig oppstart.

Nivolumab monoterapi anses som et godt alternativ dersom residivbehandling er aktuelt. Ev. kan man forsøke monoterapi med vinorelbin eller gemcitabin.

Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.

CT med intravenøs kontrast er førstevalg ved utredning av oppfylninger i nivå med thymus.

MR toraks og PET/CT kan vurderes for å avklare spesifikke problemstillinger.

TNM8-klassifikasjonssystemet anbefales også for thymomer.

Dersom man etter radiologisk diagnostikk og tverrfaglig diskusjon konkluderer med operabilitet, er invasiv preoperativ histopatologisk diagnostikk ikke nødvendig.

Histologisk undersøkelse av preoperativ nålebiopsi, evt cytologi, supplert med immunhistokjemi er vanligvis tilstrekkelig for diagnose, inkludert subtype.

Initialt skal pasienten opp i sittende stilling og administreres O₂ etter behov.

Høydose deksametason (4 mg x 4, 8 mg x 2) eller metylprednisolon (16 mg x 4) startes umiddelbart. Protonpumpehemmer som ulcusprofylakse startes samtidig.
Pasienten bør stadiesettes mtp. mulighet for potensielt kurativ behandling for SCLC.

Ved bekreftet eller mistenkt SCLC gis primær kjemoterapi og ev. immunterapi dersom pasienten er kjemo-naiv.

Ved kjemoresistent SCLC, ukjent histologi eller bekreftet NSCLC-histologi og betydelige klinisk plager skal pasienten vurderes for øyeblikkelig hjelp stenting av vena cava etterfulgt av strålebehandling.

Ved lite symptomer tross betydelige radiologifunn kan strålebehandling gjøres direkte uten forutgående stenting.

Høydose deksametason (4 mg x 4, 8 mg x 2) eller metylprednisolon (16 mg x 4) startes umiddelbart. Protonpumpehemmer som ulcusprofylakse startes samtidig.

Ved kjent NSCLC eller uavklart histologi bør det vurderes intervensjonsbronkoskopi med laserbehandling og/eller stenting, deretter strålebehandling.

Ved kjent SCLC gis primært kjemoterapi og ev. immunterapi dersom pasienten er kjemo-naiv. Det kan gis strålebehandling om kjemoterapi er kontraindisert.

Ved residiv i tidligere bestrålt område vurderes intervensjonsbronkoskopi med stenting og/eller laserbehandling.