Evidensgrad

Symptomer som kan gi mistanke om pancreaskreft bør i særlig grad vurderes hos pasienter som røyker, er overvektige, har nyoppstått diabetes uten kjente risikofaktorer, har kronisk pankreatitt i sykehistorien, eller hvor det kan være mistanke om arvelig disposisjon.

C

Hos pasienter hvor det foreligger mistanke om arvelig risiko for pancreaskreft

(på grunn av flere tilfeller av pancreaskreft og/eller andre krefttyper som malignt melanom, brystkreft eller prostatakreft i familien), bør henvises til senter som kan gi klinisk genetisk veiledning og eventuelt utføre gentesting. Det samme gjelder ved kreftdiagnose i ung alder.

C

CT undersøkelse (m/«pancreas protokoll» og CT thorax og bekken) er basisundersøkelser i diagnostikk og utredning.

B

MR spesielt og EUS (eventuelt m/FNA) og PET-CT kan være nyttige supplerende undersøkelsesmodaliteter hos utvalgte pasienter.

B

ERCP er en terapeutisk prosedyre, og har ingen plass i diagnostikken av pancreaskreft. Prosedyren bør ikke gjøres før det er utført adekvat bildediagnostikk med CT pancreas.

D

Ved klinisk mistanke om sykdomstilbakefall utføres primært CT. Ved mistanke om lokoregionalt residiv anbefales «CT pancreas protokoll».

B

Diagnostisk laparoskopi i generell anestesi er kun aktuelt ved spesielle problemstillinger, og er ikke del av standard utredning.

B

Tumormarkører (CA 19-9) har ingen plass i screening, og har liten diagnostisk verdi, men kan gi prognostisk informasjon, og være til nytte for monitorering av effekten av systemisk kjemoterapi.

B

Pre-operativ perkutan ultralydveiledet biopsi/cytologi av antatt pancreaskreft frarådes på grunn av risiko for implantasjonsmetastaser, og fordi undersøkelsen har lav sensitivitet. Hvis pre-operativ morfologisk diagnose anses som nødvendig, bør

EUS-FNA/FNB foretrekkes.

C

Utredning, vurdering og behandling av pasienter med pancreaskreft uten fjernmetastaser skal foregå på sentra med adekvat spesialkompetanse som samarbeider i multidisiplinære team, og som har døgnkontinuerlig kompetent vakt innen alle fagområder som er involvert i behandlingen.

C

Pre-operativ rutine galleavlasting (fortrinnsvis endoskopisk) hos ikteriske pasienter med bilirubin < 250 µmol/L reduserer ikke den generelle risikoen for postoperative komplikasjoner, men øker risikoen for infeksjonskomplikasjoner.

A

Operable pasienter bør vurderes for reseksjonskirurgi direkte.

Indikasjon for preoperativ galleavlastning bør diskuteres med HPB senteret som skal operere pasienten

C

Pylorusbevarende- og tradisjonell («Whipple’s») pancreatoduodenectomi er likeverdige metoder.

B

Reseksjon av v.portae og/eller v.mesenterica superior for å oppnå radikal kirurgi kan utføres. Overlevelsen er som hos pasienter uten behov for venereseksjon.

C

Tidlig peroral ernæring reduserer risikoen for komplikasjoner.

A

Tromboseprofylakse og adekvat antibiotika profylakse er viktig i relasjon til operativ behandling av pancreaskreft.

C

Det anbefales rutinemessig postoperativ enzymsubstitisjon etter pancreatoduodenectomi.

C

Operasjonspreparatet (fortrinnsvis «ferskt») skal merkes og orienteres slik at patologen kan orientere og bearbeide makropreparatet og gjøre adekvat mikroskopi for å kunne besvare de sentrale problemstillinger knyttet til tumortype, størrelse, lokalisering, reseksjonsrender, lymfeknutestatus, og eventuelt ytterligere reseserte strukturer (f. eks. veneresektat).

D

Standardisert disseksjon, inkl. aksial oppskjæring av pancreatoduodenectomi-preparater, med vevsinnstøping og bruk av en R1-definisjon basert på 1 mm avstand, resulterer i en mer nøyaktig vurdering av cancerorigo, tumorstørrelse, T-stadium og reseksjonsstatus.

C

Bruk av diagnosemal gir en mer nøyaktig og komplett vurdering av prognostiske faktorer.

D

Patologibesvarelsen bør foreligge senest innen 2-3 uker.

D

Evidensgrad

Neoadjuvant behandling er per i dag ikke del av standardbehandlingen ved resektabel pancreaskreft.

D

Neoadjuvant kjemoterapi anbefales ved borderline resektabel sykdom.

C

Selekterte pasienter med primært, ikke-resektabel, lokalavansert pancreaskreft med tegn til god og langvarig (4-6 mnd.) biokjemisk og radiologisk respons på kjemoterapi bør rehenvises til universitetssykehus som utfører pancreaskirurgi for responsevaluering med tanke på muligheten for eventuell kirurgi.

D

Endelig histologibeskrivelse av operasjonspreparatet med en bekreftelse på at pasienten har adenokarsinom utgående fra pancreas skal foreligge før oppstart adjuvant behandling. Alt makroskopisk tumorvev må være fjernet (dvs. en R0 eller R1 reseksjon er utført).

D

Adjuvant behandling bør starte senest innen 12 uker fra operasjonstidspunktet.

Det bør utføres en CT thorax/abdomen/bekken både ved behandlingsoppstart, og etter gjennomført adjuvant kjemoterapi.

A

Pasienten bør være i god allmenntilstand og god funksjonsklasse (ECOG 0‑1) ved oppstart behandling. Alder og komorbiditet må også tas i betraktning både med hensyn på om adjuvant behandling skal anbefales og ved valg av regime.

C

mFOLFIRINOX, bestående av 5FU, leukovorin, irinotecan og oxaliplatin gitt hver 14. dag, er standard adjuvant regime hos pasienter som er i god allmenntilstand og fullt restituert etter operasjonen. Eventuelt vurderes GemCap gitt i form av gemcitabine dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus kombinert med capecitabine 2 ganger daglig dag 1-22, gemcitabine monoterapi dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus eller FLV gitt i form av 5-FU og leukovorin 2 påfølgende dager hver 14. dag.

A

Pasienten bør ha en etterkontroll på kirurgisk poliklinikk 4–6 uker etter gjennomført operasjon med kurativ intensjon. Her bør informasjon om endelig histologi, og avklaring av andre generelle forhold tas opp. Pasienten må få summert opp og repetert den gjennomførte behandling og resultatene av denne. Vurdering av pasientens aktuelle allmenn- og ernæringstilstand bør vektlegges og dokumenteres.

D

Dersom pasienten er aktuell for adjuvant kjemoterapi, må pasienten henvises til kreftavdeling for vurdering og informasjon så snart histologisvaret foreligger.

D

Etter gjennomført primærbehandling (operasjon + eventuell adjuvant kjemoterapi) følges pasientene videre av fastlege. Fokus bør rettes mot vurdering av allmenn- og ernæringstilstand og på symptomer som kan gi mistanke om residiv eller metastaser.

D

Det er ikke vitenskapelig grunnlag for å anbefale noe spesielt tidsintervall mellom slike konsultasjoner, og heller ikke grunnlag for å anbefale rutinemessig bruk av bildediagnostikk eller spesielle blodprøver.

C

Ved klinisk mistanke om residiv/metastaser bør utredning med CT thorax/abdomen/bekken, relevante blodprøver og CA 19‑9 som tumormarkør vurderes. Pasienten bør vurderes for palliativ tumorrettet behandling, men også for behov for symptomrettet og generell palliativ behandling.

D