Infeksjonsbehandling

Infeksjoner er den dominerende komplikasjonen ved KLL og den hyppigste KLL-relaterte dødsårsaken. Høy infeksjonsrisiko er relatert til nøytropeni som ledd i beinmargssvikt, behandling med kortikosteroider, hypogammaglobulinemi og defekt T-cellefunksjon.

Raskt innsatt empirisk antibiotikabehandling er avgjørende for prognosen ved bakterielle infeksjoner, og man bør starte intravenøs synergistisk bakterisid behandling (1. linjebehandling: betalaktam + aminoglycosid; 2. linjebehandling: karbapenem) hos enhver høyfebril/medtatt pasient uansett om patogenet er påvist eller ikke. Med økende bruk av purinanaloger, høydosert meylprednisolon, idelalisib og ibrutinib bør man også ta høyde for at opportunistiske infeksjoner kan foreligge (Pneumocystis jirovecii, HSV, CMV, EBV, Listeria monocytogenes og muggsopp). Virus-reaktivering er også rapportert ved behandling med ibrutinib (HBV), og det er også kommet rapporter om muggsopp-infeksjoner ved ibrutinib spesielt i kombinasjon med kortikosteroider (Robak et al., 2010; Wierda et al., 2010). Profylaktisk antibiotikabehandling ved residiverende bakterielle infeksjoner anbefales ikke i Norge, først og framst av hensyn til resistensutvikling. Effekten av slik behandling er ikke undersøkt i prospektive kliniske studier.

Immunglobulinbehandling

Hypogammaglobulinemi sees hos et stort flertall av pasientene (opptil 70 % i uselekterte materialer) og prevalensen øker med sykdomsvarigheten.

• Ved hyppige residiverende bakterielle infeksjoner (infeksjoner med kapsel­kledde bakterier) kan substitusjonsbehandling med immunglobulin være aktuelt hvis vaksinasjon (pneumokokkvaksine) ikke har ført fram og hypogamma­globulinemi foreligger (evidensgrad B).

Intavenøst humant immunglobulin (IVIG) 0,4 g/kg hver 3. uke er vist å ha effekt (Chapel et al., 1994; Griffiths et al., 1989). Dosen bør justeres på bakgrunn av Ig-kvantitering etter at substitusjonsbehandlingen er iverk­satt. Lavere IVIG-dose 10 g/3. uke er rapportert å være effektivt (Jurlander et al., 1994). Subcutan adminis­tra­sjon kan være et godt alternativ, og slik behandling kan administreres av pasienten sjøl etter opplæring.

På rett indikasjon reduserer IVIG hyppigheten av bakterielle luftveisinfeksjoner hos pasienter med KLL og hypogammaglobulinemi, men det diskuteres stadig om behandlingen kan anses kostnadseffektiv.

Vaksinasjon

Pasienter med KLL får suboptimal respons vurdert som stigning av antistofftiter etter vaksina­sjon mot difteri, tyfus, parotitt, influenza, pneumokokker og haemophilus influenzae (Gribabis et al., 1994).

• Det er vanlig å anbefale pasienter med KLL influensa-vaksinasjon og vaksinasjon mot pneumokokker ved gjentatte pneumonier (evidensgrad D).

Nytten av en slik behandling hos pasienter med KLL er dårlig dokumentert (Sinisalo et al., 2003). Systematisk vaksinering av pasienter med KLL hvor infeksjoner ikke er eller har vært noe klinisk problem anbefales ikke. Det kan være hensiktsmessig å avklare den enkelte pasientens evne til å respon­dere på vaksinasjon ved å bestemme anti-pneumokokk-antistoff titer før og 8 uker etter vaksinasjon.

Infeksjonsprofylakse

• T-celledefekten som skyldes behandling med fludarabin gjør at profylaktisk behandling mot Pneumocystis jirovecii pneumoni (PCP) med trimetoprim-sulfametoxazol 1tbl daglig (eller 6–8 tabletter/uke fordelt på annen måte) anbefales under og minst seks måneder etter slik behandling, eventuelt til CD4⁺ celletallet i blod >0,4 x 10⁹/L (evidensgrad D).
• PCP-profylakse anbefales også ved behandling med idelalisib.

Ved behandling med fludarabin og ibrutinib må en også være oppmerksom på muligheten for infeksjoner med virus (reaktivering) og for sopp-infeksjoner.

Profylakse mot soppinfeksjoner anbefales ikke rutinemessig pga. risikoen for resistensutvikling.