Blod 154: AlloTx Haplo RIC Tiotepa/Flu/Bu1 + syklo post-tx blod_154.pdf

Blod 155: AlloTx Haplo RIC Tiotepa/Flu/Bu2 + syklo post-tx blod_155.pdf

Akutt lymfoblastisk leukemi, akutt myelogen leukemi, akutt leukemi, myelodysplastisk syndrom. Ikke-myeloablativ kondisjonering før SCT med haploidentisk donor.

*) NB! Mesna må trekkes opp og blandes ut på post

Tidfestes til kl 06

Posttx-cy skal i denne protokollen gis på tidspunktet satt opp i kurmatrisen dag +3 og +5

• Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter
• Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»
• Benmargsprøve til remisjonsvurdering

Kurkriterier: Kreatininclearance må være ≥ 70 ml/min for standard dose fludarabin. Ved kreatininclearance 50-69 ml/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering

Blodprøver: Følg skjema for Prøver - allogen stamcelletransplanterte pasienter. Det er ikke nødvendig med busulfanmålinger i disse kondisjoneringene

Moderat til høy emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon.

• Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin po 2,5 mg vurderes. Dosen kan om nødvendig økes inntil 10 mg daglig, ev. delt på 2 daglige doser.
• Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer bør olanzapin gis som forebyggende behandling i dose som beskrevet ovenfor. Bør kontinueres 2-3 dager etter avsluttet kjemoterapi.
• Det skal ikke gis deksametason etter dag 0.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 p.o. fra innkomst tom dag +90
• Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg. Definer vektgrense i kurve
• Ondansetron 8 mg x 2 p.o./i.v. dag -6 t.o.m. dag 0. Suppleres med andre medikamenter ved behov
• Levetiracetam 1000 mg x 2 p.o. fra kveldsdose dag -5 t.o.m. hhv dag -2 (154) eller dag -1 (155)(profylakse mot busulfaninduserte kramper)
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 p.o. dag -1 til 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering
• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 dag 0 t.o.m. dag +75
• Ciklosporin fra dag 0, se under
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon dag 0,se punkt under
• Mykofenolat fra dag +1, se under
• Netupitant/palonosetron 1 kapsel x 1 p.o. dag +3 og +5
• Premedikasjon før syklofosfamid: Furosemid 20 mg i.v. og oxycodon 5 mg p.o. 1 time før syklofosfamid dag +3 og +5
• G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg daglig sc fra dag +6 til nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L i tre påfølgende dager
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: gi furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.
• Dag -6 og -5: 2000 ml NaCl 9 mg/ml i.v./døgn, (gis på 125 ml/t) oppstart kl. 08
• Dag -4 til dag -3: Væskeinntak over 2000 ml/døgn, gi ev ekstra NaCl
• Dag +3 og +5: 3000 ml/m²/24 timer (maks 6000 ml, dvs. maks 250 ml/t): Standard hydrering med tilsetninger: Glukose 50 mg/ml tilsatt KCl 50 mmol og NaHCO₃ 80 mmol pr. liter. Gis kontinuerlig i 24 timer fra ca. 4 timer før hver syklofosfamiddose (kl. 13) til ca. 20 timer etter hver syklofosfamiddose.

1. Ciklosporin Obs starter på dag 0. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer. Doseres i.v. dag 0 og +1, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.. Doseres p.o. fra dag +2, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag +3.
2. Mykofenolat 15 mg/kg x 2 p.o. (maks 3 g/dag) startes dag +1, gis til dag +28 eller lenger ved GvHD

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/ml 500 ml i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GVHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg p.o. og paracetamol 1 g p.o.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
• Tiotepa skal infunderes gjennom et 0,2 µm filter
• Busulfan:
  • Busulfan doseres pr. kg (ved overvekt juster etter justert ideell kroppsvekt (JIKV), se nederst *) eller bruk Doseringskalkulator (anx.no)
  • Det er ikke behov for konsentrasjonsmålinger ved busulfan i disse kondisjoneringene
  • Det skal gå minst 4 timer fra fludarabin avsluttes til busulfan startes
• Obs PJP profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim sulfa i støttemedikasjon

Individuell vurdering

Vanligvis ingen. For dosejustering av fludarabin, se ovenfor.

Fludarabin og tiotepa er ikke vevsirriterende eller vevstoksiske.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk

Busulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Alle stoffene har vesentlig renal utskillelse.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Kondisjoneringen er av redusert intensitet, men likevel svært immunhemmende. Behandlingen er også gonadetoksisk, og redusert fertilitet må påregnes.

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Busulfan

Fludarabin  

Mesna

Syklofosfamid

Tiotepa

Bruk alltid doseringskalkulator: Doseringskalkulator (anx.no) for busulfandosering, eller eventuelt følgende formel:

Ideell kroppsvekt beregnes først og brukes videre i neste formel:

IKV menn (kg) = 50 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

IKV kvinner (kg) = 45 + 0,91 x (___________høyde i cm–152) = _________ kg

Justert ideell kroppsvekt (JIKV) beregnes og brukes til å beregne busulfandosen:

JIKV = _________ IKV kg + 0,25 x (__________ reell kroppsvekt – _________ IKV) kg = _________ kg

Sign. lege __________________