Pneumokokkmeningitt
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder for behandling av pasienter med påvist pneumokokkmeningitt.
Rask oppstart av behandling er avgjørende for prognose. Glukokortikoider skal gis til alle med pneumokokkmeningitt. Administreres helst rett før eller samtidig med første antibiotikadose – se "Praktisk".
Pasientene har ofte ledsagende luftveisfokus; drener eventuelt puss.
Behandling med penicillin forutsetter MIC ≤ 0,06 mg/L.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 12 døgn
Standardbehandling
- Benzylpenicillin iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillin MIC > 0,06 mg/L, alternativ med cefotaksim
- Cefotaksim iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillin MIC > 0,06 mg/L, alternativ med ceftriakson
- Ceftriakson iv 4 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Ceftriakson iv 2 g x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved kefalosporin MIC > 0,5 mg/L, alternativ med cefotaksim
- Cefotaksim iv 3 g x 4
- + Vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Cefotaksim, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved kefalosporin MIC > 0,5 mg/L, alternativ med ceftriakson
- Ceftriakson iv 4 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Ceftriakson iv 2 g x 2
- + Vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Ceftriakson, Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi, ikke straksallergi
- Meropenem iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Meropenem iv 2 g x 3
- Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
- + Rifampicin iv 600 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Vankomycin
Kan brukes.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Bruker warfarin
Rifampicin
Rifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Gravid
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Vankomycin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Rifampicin og graviditet
Rifampicin
Tilbakeholdenhet anbefales. Teratogenisitet er påvist i dyrestudier. Enkelte data har tydet på økt risiko for intrauterin død og misdannelser også hos mennesker. Blødninger som følge av hypotrombinemi har vært rapportert hos nyfødte ved bruk i siste del av svangerskapet. Profylakse med vitamin K vil beskytte mot blødningsrisiko. Nytte av bruk må vurderes opp mot risiko.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Pneumokokker ervervet utenfor Norden kan ha nedsatt følsomhet for penicillin og kefalosporiner, tillegg av vankomycin eller linezolid kan vurderes.
- Behandling med glukokortikoider gis initialt til alle og opprettholdes som hovedregel i 4 døgn dersom pneumokokker.
- Deksametason 10 mg x 4 i.v. (evt. 0,15 mg/kg x 4 i.v).
- Glukokortikoider gis helst rett før eller samtidig med første dosen antibiotika men har vist effekt gitt inntil 4 timer etter administrasjon.
- Forverring ikke uvanlig etter seponering av steroider.
- Vankomycin ladningsdose opp til 2 g anbefalt for raskt å oppnå høye konsentrasjoner i cerebrospinalvæsken.
- Vankomycin følges med serumkonsentrasjonsmålinger, 0-prøve ønsket 15-20 mg/L.
- Alle pasienter må overvåkes tett med tanke på bevissthetsendring, følges med Glascow Coma Scale (GCS), se Glasgow Coma Scale/Score (GCS) - MDCalc
- Intensivbehandling ofte aktuelt.
- Ved svært alvorlig sykdom med tegn til forhøyet intrakranielt trykk kan intracerebral trykkmåling (ICP) være aktuelt. Kontakt nevrokirurg.
- Epileptiske kramper og vaskulære komplikasjoner forekommer.
- Viktig med oppfølging etter utreise da nevrologisk sekvele, hørselsnedsettelse og redusert arbeidskapasitet er vanlig forekommende.
- Alle pasienter med systemisk pneumokokksykdom anbefales pneumokokkvaksine etter gjennomgått sykdom, se FHI vaksinasjonsveileder.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Benzylpenicillin er i internasjonale retningslinjer anbefalt første behandlingsvalg for pasienter med pneumokokkmeningitt hvor MIC-verdi for penicillin er tilfredsstillende lav, kefalosporiner tilsvarende foretrukket behandling ved høyere MIC-verdi (van de Beek et al., 2016) (Brouwer, Tunkel, & van de Beek, 2010; McGill et al., 2016; Svenska infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2012; Tunkel et al., 2004).
Ved alvorlig betalaktam-allergi, som er svært sjelden, vil rifampicin i kombinasjon med vankomycin være et alternativ men det understrekes at meronem foretrekkes ved penicillin straksallergi (Tunkel et al., 2004).
Glukokortikoider har vist å ha effekt på dødelighet og sekveler ved pneumokokkmeningitt og gunstig effekt på hørselsnedsettelse ved haemophilusmeningitt men kan seponeres ved andre mikrober da tilsvarende effekter ikke er dokumentert (Brouwer, McIntyre, Prasad, & van de Beek, 2015; van de Beek et al., 2016).
Pasienter med pneumokokkmeningitt har 1-5 % sjanse for residiv og bør tilbys pneumokokkvaksine etter gjennomgått sykdom (van de Beek et al., 2016). Det samme gjelder for pasienter med påvist barriere-brudd og lekkasje av cerebrospinalvæske hvor også H. influenzae type B (HiB)-vaksine og meningokokkvaksine bør vurderes (van de Beek et al., 2016).
Referanser
