Det er kjent at personer med visse hudtyper er mer disponert for melanom enn andre. Hudtype er et resultat av kompleks arv der mange ulike gener virker sammen. En relativt vanlig kreftform som melanom vil derfor ha en tendens til å vise familiær opphopning hos individer i én og samme familie med lys hudtype, uten at vi dermed ville vurdere det som arvelig melanom.

Leger som behandler og kontrollerer personer med melanom og med predisponerende hudtype, bør informere om at andre familiemedlemmer, særlig de med samme hudtype, bør beskytte seg mot solstråling og følge med på hudforandringer.

Familiær opphopning av melanom kan skyldes genfeil i to ulike gener: CDKN2A og CDK4. Personer med medfødt genfeil i et av disse genene har tydelig forhøyet risiko for melanom. Tilstanden kalles dominant arvelig melanom (Meyle et al., 2009). Det foreslås at «Arvelig melanom» forbeholdes de som har påvist genfeil i kjent predisponerende gen, og for tiden er dette CDKN2A og CDK4.

Det er diskutert om genfeil i andre gener bør vurderes i noen familier. Melanom kan være del av et syndrom. Genet BAP1 er knyttet til økt risiko for melanom, både uvealt og cutant (Carbone et al., 2013; Toussi et al., 2020). En eventuell forhøyet risiko for melanom ved for eksempel genfeil i BRCA2-genet, er så liten at det har liten praktisk betydning.

Det drives fortsatt omfattende arbeid for å finne andre gener og genetiske varianter som påvirker risiko for melanom bl.a. i regi av det internasjonale konsortiet GENOMEL (www.genomel.org). Stadig nye varianter beskrives, men foreløpig har disse ikke betydning for vurdering av risiko for sykdom hos enkeltindivider (Bishop et al., 2002).

Begrunnelsen for å gjøre målrettede undersøkelser er at melanom skal diagnostiseres tidlig. Det foreligger god dokumentasjon for sammenhengen mellom tidlig diagnostikk og prognose ved melanom (Bishop et al., 2007a; Bishop et al., 2007b). Nytten av systematiske kontroller av personer med familiær opphopning av melanom er vist i svensk studie fra 2007 (Hansson et al., 2007) (evidensgrad B).

Personer med påvist genfeil som er antatt å være sykdomsgivende, vil i dag tilbys oppfølging med årlig klinisk undersøkelse av hudlege. Eventuell bildediagnostikk som dokumenterer melanomene kan gjøres, men dette avgjøres av den hudlege/avdeling som er ansvarlig for undersøkelsene.

Personer med genfeil i CDKN2A eller CDK4 bør tilbys regelmessig kontroll ved hudavdeling med mulighet for digital dermatoskopi. Regelmessig undersøkelser kan starte ved fylte 20 år. Eventuelt tidligere i spesielle tilfeller.

Personer fra familier med opphopning av melanom uten påvist genfeil bør også tilbys regelmessig oppfølging med kontroller av hudforandringer, men dette kan skje hos fastlege eller spesialist i hudsykdommer. Før slike kontrollopplegg iverksettes, bør personen vurderes ved en medisinsk genetisk avdeling og eventuelt tilbys gentesting.

1. Familie med 3 eller flere melanomer hos 2 eller flere individer som er
   • førstegrads-slektning (biologisk far eller mor, søsken, barn av indeksperson)
   • andregrads-slektning (biologisk bestefar eller-mor, søsken av en forelder, nevøer eller nieser eller barnebarn til indekspersonen)
   • eller tredjegrads-slektning (biologiske søskenbarn, besteforeldre sine foreldre, besteforeldre sin søsken, og barnebarn).
2. Familie med melanom i kombinasjon med pankreaskreft (3 eller flere diagnoser kreves) hvor de syke er første-, andre- eller tredje-grads-slektninger (som overfor).

Personer som tror de kan ha arvelig risiko for kreft kan etter henvisning bli vurdert ved en av landets medisinsk genetiske avdelinger (Oslo universitetssykehus, Haukeland universitetssykehus, St. Olavs hospital og Universitetssykehuset i Nord Norge). Bare medisinsk genetiske avdelinger har konsesjon til å oppbevare og sammenholde opplysninger om ulike individer i én og samme familie.

Gentesting skal normalt gjennomføres ved medisinsk genetisk avdeling. Gentesting av personer med påvist kreft med formål å finne ut om det er en arvelig årsak til sykdommen, såkalt diagnostisk gentesting, kan etter dagens lover gjøres av behandlende lege. Ved slik testing må legen informere om hva gentesting er, og at funn av genfeil kan innebære at de har risiko for andre krefttyper. Den som har rekvirert testen, har ansvar for å formidle resultatet av testen til pasienten. Dersom det er påvist genfeil ved diagnostisk gentest, bør pasienten henvises til medisinsk genetisk avdeling for genetisk veiledning, etter at rekvirerende lege har formidlet resultatet til pasienten. Gentesting av personer uten kreft kan bare gjennomføres av medisinsk genetisk avdeling.

Tiltak som målrettede helsekontroller blir anbefalt og igangsatt dersom klinisk genetiker finner at det er grunnlag for dette. Det er ikke uvanlig at folk overvurderer sin risiko for kreft. Genetisk veiledning kan dermed redusere folks uro og redusere mengden ubegrunnede helseundersøkelser.

Ved genetisk avdeling vil bl.a. risiko for kreft hos den enkelte gjennomgås, det vil si penetrans av den arvelige sykdommen (dvs. hvor stor andel av de med genfeil utvikler sykdommen). Det er kjent at det er en såkalt genotype-fenotype-korrelasjon for CDKN2A-genet. Det betyr at ulike genfeil i genet kan gi ulike risiko for sykdom (Goldstein et al., 2000). Det vil i de fleste tilfeller være vanskelig å angi eksakt livstidsrisiko for melanom, men mer kunnskap om dette vil komme etter hvert som familie med genfeil observeres over mange år.

Risiko for at sykdommen slår ut hos den enkelte vil også henge sammen med andre faktorer. Penetransen av arvelig melanom i CDKN2A-familier er vist å henge sammen med geografiske forhold. I land der forekomsten av melanom er høy, for eksempel i Australia, er også penetransen høyere av sykdommen hos de med arvelig disposisjon. Soleksponering påvirker altså også risiko for sykdommen hos individer med medfødt predisponerende genfeil (Bishop et al., 2009).

En viktig fordel med gentesting er at man kan avklare at et individ ikke har dominant arvelig høy risiko for melanom. I familier med kjent genfeil i CDKN2A eller CDK4, vil familiemedlemmer som ikke har familiens genfeil likevel kunne ha en lett forhøyet risiko for å utvikle melanom (Toussi et al., 2020). Familiemedlemmer som ikke får påvist genfeilen får ikke tilbud om hudkontroller, men bør informeres om viktigheten av å beskytte seg mot solstråling og følge med på hudforandringer.

Diagnostisk og prediktiv gentesting for genfeil er etablert som et helsetilbud i Norge. Forekomsten av genfeil er kartlagt i befolkningsundersøkelser av personer med minst to primære maligne melanom (Helsing et al., 2008). En spesiell CDK4-mutasjon er beskrevet på Vestlandet (Molven et al., 2005). Gentesting gjøres i dag ved Rikshospitalet, St. Olavs Hospital, Haukeland l Universitetssykehus og Universitetssykehuset i Nord Norge.

Kriterier for hvem som kan tilbys gentest er gitt i avsnittet ovenfor "Målgrupper for risikoscreening på grunn av arv".

Medfødt genfeil i CDKN2A-genet kan også gi risiko for kreft i bukspyttkjertelen. Det er mest sannsynlig bare enkelte av genfeilene i genet som gir slik forhøyet risiko (Landi, 2009; Lynch et al., 2008). Dette må åpent drøftes med de som ber om gentest. Det finnes i dag ikke i rutinen tilbud om tidligdiagnostikk for pankreaskreft, og dette må de som testes være klar over på forhånd. Det skal høsten 2022 startes opp et forskningsprosjekt med pankreas-kontroller der alle universitets-sykehus er invitert til å delta, organisert av Oslo Universitetssykehus. Dersom dette blir et permanent tilbud i Norge, bør denne gruppen vurderes for slike kontroller.

Anbefalinger:

• Personer med opphopning av melanom i familien bør gis tilbud om henvisning av fastlege eller spesialist til en av landets avdelinger for medisinsk genetikk for vurdering for eventuell test (Se kriterier for test under "Målgrupper for risikoscreening på grunn av arv"). Personer som selv har hatt melanom kan tilbys diagnostisk gentest rekvirert av behandlende lege etter samme kriterier ("Målgrupper for risikoscreening på grunn av arv").
• Personer med økt risiko for melanom, med eller uten påvist genfeil, tilbys oppfølging med målrettede undersøkelser. Målet er tidlig diagnostikk og behandling av melanom, noe som antas å bedre prognosen (B).