Målsettingen med kontroll av ikke-muskelinfiltrerende blærekreft er å oppdage rekurrens av ny ikke-muskelinfiltrerende svulst eller oppdage progresjon til muskelinfiltrerende svulst. Tilbakefall som lavgradig Ta-svulst setter ikke pasienten i noen umiddelbar fare, mens forsinket påvisning og behandling av et tilbakefall med progresjon kan redusere leveutsiktene. Tilbakefall som T1HG bør i praksis vurderes som potensielt livstruende sykdom på linje med muskelinfiltrerende svulst. Med støtte fra EORTC-tabellene vil man kunne risikoklassifisere sykdommen for å se om den enkelte pasienten hovedsakelig er risikoutsatt for residiv eller for progresjon.
Cystoskopi er gullstandard i oppfølging etter TURB. Ufullstendig reseksjon, implantasjon av kreftceller i forløpet av TURB eller en svulstbiologi som gir raskt residiv av svulsten, er bakgrunnen for residiv av Ta/T1 blærekreft 3 måneder etter TURB. Resultatet av cystoskopi på dette tidspunkt er en viktig prognostisk faktor for senere residiv og for progresjon (Holmang et al., 2002; Mariappan et al., 2005; Solsona et al., 2000; Sylvester et al., 2006) (evidensgrad B). Derfor anbefales cystoskopikontroll 3 måneder etter TURB for alle pasienter med ikke-muskelinfiltrerende blærekreft.
Det mangler randomiserte studier som indikerer trygge intervaller mellom påfølgende cystoskopikontroller. Anbefalinger (tabell 7) er derfor basert på retrospektiv erfaring (evidensgrad D). I alle studier er antallet tilbakefall størst i de første 2 år av oppfølgingen. Deretter blir antall cystoskopier med positive funn stadig færre.
Ved lav-risiko svulster uten tilbakefall etter 3 måneder kan neste cystoskopi vente i 9 måneder og deretter utføres årlig i til sammen 5–10 år pga. den svært lave risiko for tilbakefall for disse svulstene. Ved residiv vil >95 % av svulstene ha samme histologi som primærtumor og forsinket oppdagelse av et slikt residiv vil normalt ikke være noen risiko for pasienten (Borhan et al., 2003; Fujii et al., 2003; Gofrit et al., 2006; Holmang et al., 2001; Leblanc et al., 1999; Oge et al., 2000; Soloway et al., 2003; Zieger et al., 2000) (evidensgrad B).
I høy-risikogruppen, som utgjør ca. 15 % av pasientene, er cystoskopi hver 3. måned de første 2 år et anbefalt opplegg. Deretter gjøres cystoskopi hver 4. måned i det 3. året, hver 6. måned de neste to årene (til 5 år) og deretter årlig. (Cancer i urinblåsa, njurbäcken, urin-ledare och urinrör: nationellt vårdprogram, 2015)
Oppfølgingen av svulster med intermediær risiko ligger noe imellom de to øvrige risikogrupper.
Ved påvist tilbakefall vil de aller fleste pasientene gjennomgå ny TURB. Ved små og få residivsvulster hos pasienter med tidligere bare lavgradige svulster kan poliklinisk koagulering (laser eller elektro) vurderes. Fortrinnsvis bør svulstene samtidig biopseres (Se kap 7.1 TURB - Poliklinisk behandling). For å redusere antall TURB/tumorkoaguleringer hos den samme pasientgruppen er det i utvalgte tilfelle funnet forsvarlig å utsette bestemmelse av tumordestruksjon til neste cystoskopikontroll (surveillance) (Pruthi et al., 2008).
Risikogruppe |
Cystoskopi-intervall etter TURB (re-TURB) |
---|---|
Lav-risiko svulster: Primære, solitære, Ta, lavgradig (LG) (inkl. PUNLP), < 3 cm, ingen CIS |
Cystoskopi 3 mnd. etter TURB/re-TURB Cystoskopi 12 mnd. etter TURB Cystoskopi en gang årlig år tom år 5 Små residiv kan elektrokoaguleres poliklinisk |
Intermediær-risiko svulster: Ta LG svulster som er multiple, residivsvulst eller store (> 3 cm) |
Cystoskopi 3 mnd. etter TURB/re-TURB Cystoskopi hver 6. måned i 2 år Cystoskopi årlig fra 3. til 10. år |
Høy-risiko svulster: Minst ett av følgende forhold foreligger: T1-svulst Høygradig (HG) svulst CIS |
Cystoskopi + cytologi 3 mnd. Etter TURB/re-TURB Cystoskopi + cytologi hver 3. mnd. i 2 år Cystoskopi + cytologi hver 6. måned tom 5. året Cystoskopi + cytologi årlig livslangt etter 5 år |
Ved usikre funn kan mellomliggende kontroller utføres.
Ved residiv begynner oppfølgingen med cystoskopi etter 3 mnd. og deretter som intermediær- eller høy-risiko.
Ved høy-risiko svulster bør cystoskopi suppleres med cytologi
Kommersielt tilgjengelige urintester har ikke vist seg å kunne erstatte cystoskopi
Ved intermediær- eller høy-risiko svulst opptrer tilbakefall selv etter 10–12 års oppfølging. Pasienter med residiv i løpet av de 4 første årene etter TURB, vil kunne residivere livet ut.
De fleste eksperter mener det er rimelig å avslutte kontroll av lav-risiko svulster, som ikke har residivert i løpet av 5 år (Borhan et al., 2003; Fujii et al., 2003; Gofrit et al., 2006; Holmang et al., 2001; Leblanc et al., 1999; Oge et al., 2000; Soloway et al., 2003; Zieger et al., 2000) (evidensgrad B), evt. kan pasienten følges av fastlegen med cytologi og kontroll av hematuri. Ved alle de andre svulster anbefales oppfølging livet ut. Forhold som høy alder, dårlig allmenntilstand, komorbiditet og psykososiale forhold kan i praksis gjøre det nødvendig med et mer individuelt tilpasset oppfølgingsopplegg etter at de første kontrollene har indikert svulstens biologi.
Utvikling av urotelial svulst i de øvre urinveier under oppfølging av pasienter med ikke-muskelinvasiv blærekreft er generelt svært sjelden (2–4 %), og billeddiagnostikk skal derfor ikke rutinemessig utføres (Herr et al., 1996). Høyest frekvens (ca. 10 % etter 7 år) kan forventes ved høyrisikosvulster (T1HG og CIS), og kontrastforsterket CT hvert annet år anbefales hos disse pasientene (Choe et al., 2017; Hurle et al., 1999). Indikasjon for billeddiagnostikk av de øvre urinveier under oppfølgingen vil derfor være risikobasert, og følgende praktiske retningslinjer for indikasjon kan anbefales: