Preoperativ behandling kan konvertere initialt inoperabel adenokarsinom i tynntarm til resektabel sykdom i sjeldne situasjoner. I en behandlingsserie hos pasienter med ikke-operabel primærtumor eller residiv av duodenalt adenokarsinom, fikk 9 av 10 pasienter konvertering til operabel sykdom etter preoperativ behandling, med langstidsoverlevelse for 5 av pasientene (Onkendi et al., 2012a). To prospektive studier hos pasienter med adenokarsinom i duodenum/ pankreas, rapporterte at henholdsvis 4/5 og 4/4 pasienter med duodenum cancer ble operable etter preoperativ kjemoradioterapi (Coia et al., 1994; Yeung et al., 1993).

Perioperativ kjemoterapi med FOLFOX bør vurderes når det planlegges metastasekirurgi. I en studie på 34 pasienter med metastasekirurgi fikk 88% av pasientene perioperativ kjemoterapi, totalt var 3 års overlevelse 41% (Rompteaux et al., 2019).

Genetiske analyser ved oppstart av kjemoterapi

Adenokarsinom i tynntarm har en spesifikk genetisk profil, som skiller den fra kolorektalcancer og gastroøsofageal kreft. BRAF-mutasjoner forekommer som ved kolorektalcancer, men kun 10% av BRAF-mutante adenokarsinom i tynntarm har V600E-mutasjon, sammenlignet med> 70% i BRAF-mutant kolorektalcancer. dMMR/MSI, HER-2 endringer og høy tumormutasjonsbyrde forekommer oftere ved adenokarsinom i tynntarm enn ved kolorektalcancer. Kun dMMR/MSI har betydning for eventuell behandling og bør kartlegges ved oppstart av palliativ kjemoterapi. DPD testing skal utføres før oppstart av 5FU-basert kjemoterapi. Ytterligere mutasjonstesting er avhengig av tilgjengelig behandling/studier, f. eks IMPRESS eller studier på KRAS12C mutasjon.

Valg av palliativ kjemoterapi regime

Selv om mange av kjemoterapi regimene som anbefales for metastatisk adenokarsinom i tynntarm blir ekstrapolert fra data for kolorektalcancer, er det flere av regimene for metastatisk kolorektalcancer som ikke kan anbefales for adenokarsinom i tynntarm, enten på grunn av mangel på data som støtter bruken av dem eller data som tyder på at disse regimene ikke fungerer for metastatisk adenokarsinom i tynntarm.

1-linjes behandling

Både FOLFOX og CAPOX er evaluert prospektivt for førstelinjes behandling av avansert SBA i fase II-studier. I en studie med CAPOX hos 30 pasienter med avanserte adenokarsinom i tynntarm eller ampulla Vateri var responsraten (RR) 50%, med 10% komplett respons (Overman et al., 2009). En lignende responsrate på 48,5% ble funnet i en fase II-studie med 33 pasienter gitt førstelinjes behandling med FOLFOX for avansert adenokarsinom i tynntarm (Xiang et al., 2012). I enda en fase II-studie fant man RR 45% for 24 pasienter med avansert adenokarsinom i tynntarm behandlet med FOLFOX, med median progresjons- fri overlevelse (PFS) og OS på henholdsvis 5,9 og 17,3 måneder (Horimatsu et al., 2017). Disse responsratene på CAPOX og FOLFOX var mye høyere enn 18% responsrate sett i en annen liten fase II-studie som evaluerte 5-FU / doxorubicin / mitomycin C hos pasienter med metastaserende adenokarsinom i tynntarm (Gibson et al., 2005). Retrospektive studier støtter at kombinasjonen av fluoropyrimidin og oxaliplatin ser ut til å være den mest effektive førstelinjes behandlingen for avansert adenokarsinom i tynntarm (Tsushima et al., 2012; Zhang et al., 2011; Zaanan et al., 2010). I en nylig stor retrospektive studie (n=437) fra MD Anderson om behandling av metastatisk adenokarsinom i tynntarm fant man en RR på 59% hos de 164 pasientene som hadde fått 5FU/platinum, tid til progresjon (TTP) 8.1 måneder og total overlevelse (OS) 19.3 måneder (Bhamidipati et al., 2021).

CAPIRINOX (capecitabin, irinotecan, oxaliplatin) ble gitt som førstelinjebehandling i en fase II-studie på 33 pasienter med avansert adenokarsinom i tynntarm (McWilliams et al., 2017). I denne studien ble CAPIRINOX— dosejustert i henhold til UGT1A1 genotype. Studien viste en RR på 38%, med en median PFS og OS på henholdsvis 8,9 og 13,4 måneder. Verken hematologisk toksisitet eller RR skilte seg signifikant fra UGT1A1-genotype. Generelt anbefales ikke bruk av CAPIRINOX på grunn av bekymring for toksisitet, men det er vanlig å ekstrapolere CAPIRINOX data til bruk av FOLFOXIRI. FOLFOXIRI anses derfor som et behandlingsalternativ ved metastisk adenokarsinom i tynntarm

For pasienter hvor kombinasjonskjemoterapi ikke er aktuelt eller ved alder > 75 år kan monoterapi med 5FU/capecitabine vurderes.

En fase II-studie rapporterte at CAPOX i kombinasjon med bevacizumab er effektiv hos pasienter med adenokarsinom i tynntarm (Gulhati et al., 2017). Retrospektive analyser har støttet resultatene, men totalnytten med å legge til bevacizumab til overnevnte regimer er ikke dokumentert (Aydin et al., 2017b; Takayoshi et al., 2017). I en populasjonsbasert studie var median OS 9.3 m hos de 25 pasientene som fikk bevacizumab i tillegg til kjemoterapi (stort sett CAPOX/FOLFOX) sammenliknet med 9.1 måneder hos de som bare fikk kjemoterapi (Legué et al., 2019).

2-linjes behandling og senere linjes behandling

I en nylig fase II studie med 40 pasienter med adenokarsinom i tynntarm ble pembrolizumab monoterapi gitt (Pedersen et al., 2021). Hos 4 pasienter med påvist MSI var RR 50% med en median varighet av respons på 28.5 måneder. Ved påvist MSI anbefales derfor anti-PD-1-hemmere. Tilleggs nytten ved å gi dette i kombinasjon med en anti-CTLA4-hemmer er ikke avklart for adenokarsinom i tynntarm.

En retrospektiv multisenterstudie evaluerte effekten av FOLFIRI som andrelinjebehandling for pasienter med avansert adenokarsinom i tynntarm (Zaanan et al., 2011). Blant 28 pasientene var RR 20% og sykdomsstabilisering 52%. Median PFS og OS var 3,2 og 10,5 måneder. I en nylig retrospective studie ble FOLFIRI gitt som 2/3 linjes behandling til 122 pasienter, med en RR på 27%, PFS 3.9 måneder og OS 13 måneder (Bhamidipati et al., 2021).

En fase II-studie med 13 pasienter med metastatisk adenokarsinom fra tynntarm undersøkte effekten av nab-paklitaxel (Overman et al., 2018). Pasientene hadde mediant fått to tidligere behandlingslinjer. Av 10 pasientene hadde 2 respons på nab-paklitaxel og total sykdomskontroll var hos 50%. En retrospektiv studie på 20 pasienter behandlet med taxaner (enkeltbehandling eller kombinasjon), hadde 30% partiell respons, 35% stabil sykdom og 35% direkte progresjon (Aldrich et al., 2019). Median PFS var 3,8 måneder og median OS var 10,7 måneder. I en retrospektive studie ble taxan-basert kjemoterapi gitt til 34 pasienter som 2. og 3.- linjes behandling, med RR 21%, PFS kun 2.4 måneder og OS 8.8 måneder (Bhamidipati et al., 2021).

Data på bruk av EGFR-hemmer ved metastatisk adenokarsinom i tynntarm er sparsomme. En fase II-studie konkluderte med at panitumumab ikke har noen klinisk meningsfull aktivitet i RAS villtype adenokarsinom i tynntarm; 7 av 9 pasienter hadde umiddelbar progress, kun 2 av 9 stabil sykdom, PFS bare 2.4 måneder og studien ble stoppet tidlig pga manglende effekt (Gulhati et al., 2018). I en nylig retrospektiv studie fikk 11 pasienter anti-EGFR-hemmer som monoterapi i 2. og 3. linje, 10 pasienter hadde umiddelbar progress, en pasient stabil sykdom og PFS kun 2.6 måneder (Bhamidipati et al., 2021). Mens trifluridin-tipiracil (Lonsurf) eller regorafenib anbefales som påfølgende behandlingsalternativer for metastatisk kolorektalcancer, er det ingen data tilgjengelig som støtter bruken ved adenokarsinom i tynntarm. Mangel på dokumentasjon gjelder også anti-HER2 rettet behandling og kan således ikke anbefales rutinemessig.

Anbefalinger:

• Perioperativ kjemoterapi eller kjemoradioterapi bør vurderes ved primært ikke-operabel adenokarsinom i tynntarm med mulighet til operasjon ved tumorregress (evidensgrad E).
• Første linjes kjemoterapi med FOLFOX eller CAPOX anbefales ved god allmenntilstand og alder < 75 år (evidensgrad C).
• FOLFOXIRI har høyere responsrate og kan vurderes ved potensielt resektabel sykdom (evidensgrad D).
• Ved alder > 75 år eller redusert allmenntilstand anbefales monoterapi med 5FU/capecitabine som 1.-linjes behandling (evidensgrad E).
• Ved påvist MSI anbefales pembrolizumab eller nivolumab som 2.-linjes behandling (evidensgrad C).
• FOLFIRI anbefales som 2.-linjes behandling av avansert adenokarsinom i tynntarm (evidensgrad D).