Osteomyelitt, empirisk
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder empirisk behandling av osteomyelitt i påvente av mikrobiologiske prøvesvar.
Ved akutt forløp/systemisk påvirket pasient startes antibiotikabehandlingen umiddelbart etter at to sett blodkulturer er tatt. Ved fredeligere/langvarig forløp kan oppstart av antibiotikabehandling ofte vente til blodkultursvar foreligger eller adekvate biopsier er tatt. Se mer informasjon under "Praktisk".
Spondylodiskitt og osteomyelitt i tilslutning til implantater er omtalt i egne anbefalinger.
Behandlingsvarighet: Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til dyrkningssvar så snart dette foreligger, se aktuelle anbefalinger. Anbefalt total behandlingsvarighet er 6 uker, og regnes fra siste større kirurgiske revisjon.
Standardbehandling
- Kloksacillin iv 2 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ved systemisk påvirket pasient eller risiko for gramnegativ etiologi
- Kloksacillin iv 2 g x 4
- + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Kloksacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Penicillin bivirkning
Kloksacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Kloksacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved kontraindikasjon mot aminoglykosider eller penicillinallergi, ikke straksallergi
- Cefotaksim iv 2 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Adekvat prøvetaking er svært viktig, fordi behandlingen er langvarig og det som regel går tid før effekt/terapisvikt kan vurderes.
- 2 sett blodkulturer tas hos alle pasienter før oppstart antibiotika.
- Det bør tas flere dype prøver av infisert benvev peroperativt, eller om mulig gjennom intakt hud.
- Hos pasienter med fredelig og langvarig forløp kan oppstart av antibiotika som oftest avventes til blodkultursvar foreligger eller adekvate biopsier er tatt.
- Dersom pasienten allerede behandles med antibiotika, seponeres denne i 1-2 uker for å sikre adekvat prøvetaking.
- Prøver fra fistler eller åpne sår har liten verdi.
- Risiko for gramnegativ etiologi: diabetiske fotinfeksjoner, immunsupprimerte, eldre multimorbide (særlig sengeliggende), injiserende rusbrukere, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier.
- Behandling av osteomyelitt er kompleks. Optimal behandling avhenger av en rekke kompliserende faktorer som adresseres så tidlig som mulig i forløpet:
- Komorbiditet: for eksempel diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober samt interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalg.
- Hvis det foreligger nekroser, kan antibiotika ansees som adjuvant til kirurgisk behandling og forutsetning for kurasjon vil avhenge av radikalt debridement:
- Fjerning av alt nekrotisk vev, fistler og abscesser.
- Adekvat håndtering av bendefekt (dødrom) etter revisjon.
- Tilfredsstillende vaskularisert bløtvevsdekning
- Ved biopsier bør det også tas prøver til histologi med tanke på differensialdiagnoser samt å sikre at prøven er fra representativt vev. Ved negativ dyrkning av representativt materiale kan sekvensering (16S evt 18S) gi mikrobiologisk diagnose, men ikke opplysninger om resistens.
- Valg av antibiotika ved polymikrobielle eller dyrkningsnegative infeksjoner i ben er komplisert og bør konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
-
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Osteomyelitis, 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
Det finnes en rekke klassifikasjonssystemer av osteomyelitt i internasjonal litteratur, men ingen entydig definisjon av akutt versus kronisk osteomyelitt. En slik inndeling er heller ikke avgjørende for valg av antibiotika, behandlingslengde eller behov for kirurgi (Hotchen, McNally, & Sendi, 2017). Komplikasjoner som følger av en infeksjon i benvev opptrer i et kontinuum og må håndteres uavhengig tidspunktet de oppstår. Fagnettverket har derfor gitt en samlet anbefaling for osteomyelitt.
Stapfylococcus aureus er dominerende agens ved osteomyelitt. Beta-hemolytiske streptokokker, pneumokokker og alfa-hemolytiske er også vanlige og vil være dekket av anbefalt standardregime med dikloksacillin. I Norge er forekomsten av MRSA lav (0,8% av S. aureus i blodkulturer og 1,3 % i sårprøver) og empirisk dekninger er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020).
Gramnegative bakterier som årsak til osteomyelitt finnes først og fremst ved diabetiske fotsårinfeksjoner, hos eldre med komorbiditet (særlig sengeliggende) og ved sakral osteomyelitt. Injiserende rusbrukere og immunsupprimerte har også økt risiko for gram negativ etiologi. Om osteomyelitt har oppstått gjennom hematogen utsæd kan opplysninger eller mistanke om samtidig eller nylig bukinfeksjon eller urinveisinfeksjon gi grunn til empirisk gramnegativ dekning (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Anbefalingene gjelder systemisk antibiotikabehandling. Antibiotika gis også som lokalbehandling tilblandet i ulike komposittmaterialer som tillater høye doser. Omtale av slike løsninger faller utenfor denne retningslinjen.
Referanser
