Relevant og oppdatert dokumentasjon må være tilgjengelig på rett sted til rett tid. Dette stiller krav til alle ledd i behandlingskjeden. Utvikling av elektroniske løsninger kan være til god hjelp.

Taushetsplikt og juridiske forhold

Taushetsbelagte opplysninger kan bare videreformidles når den opplysningene gjelder har samtykket, eller når det er gitt unntak i lov. Pasienten kan samtykke til at helsepersonell utleverer opplysninger om personlige eller andre helsemessige forhold til andre. Foreldre skal samtykke for barn under 16 år.

Helsepersonell kan gi opplysninger til annet samarbeidende personell som deltar i behand­lingen av pasienten når det er nødvendig for helsehjelpen, dersom ikke pasienten motsetter seg dette.

Retten til individuell plan er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 2‑5. Helsepersonell har ansvar for å melde ifra om behovet for individuell plan, og har plikt til å medvirke i arbeidet med denne, jf. helsepersonelloven §§ 38 a og 4 annet ledd. Utfyllende bestemmelser knyttet til individuell plan finnes i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (FOR-2011-12-16-1256).

Dersom pasienten ikke gir sitt samtykke til utlevering av opplysninger eller opprettelse av individuell plan, skal dette journalføres. Innholdet i dokumentasjonen.

Dokumentasjonen i palliasjon bør legge vekt på følgende aspekter:

• Hvor pasienten er i sykdomsforløpet – utviklingen av sykdomsbildet og pasientens tilstand og behov
• Vurdering av hensiktsmessige tiltak – har pasienten spesielle ønsker eller reservasjoner?
• Hva som skal/bør gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner
• Hvilken informasjon som er formidlet til pasient og pårørende – hva vet pasienten?

Felles kjernedokumentasjon

Det må arbeides mot en dokumentasjon som kan brukes av alle i nettverket. Denne informasjonen kan være et vedlegg til en eventuell individuell plan.

Minimumskrav til tilgjengelig dokumentasjon for pasienten og alt helsepersonell som kommer til pasienten:

• Liste over kontaktpersoner, inkl. fastlege, ev. koordinator i kommunen, behandlingsansvarlig lege og/eller koordinator på sykehus, telefonnummer til hjemmesykepleien, ev. fysioterapeut/ergoterapeut og andre involverte fagpersoner
• Oppdatert medikamentliste
• Opplysninger fra siste sykehusopphold (utskrivningsnotat, epikrise, sykepleierapport, epikrise fra andre faggrupper)
• ESAS-skjema (ESAS-r: https://helse-bergen.no/kompetansesenter-i-lindrande-behandling/palliasjon-verktoy-for-helsepersonell/esas-symptomregistrering)

Henvisning/innleggelse

En henvisning bør inneholde følgende:

• Aktuell problemstilling
• Medikamentliste
• Definert kontaktperson eller koordinator i hjemmesykepleien (inkl. telefonnummer)
• Fastlege (inkl. telefonnummer)
• ESAS-registrering av ny dato
• Planlagt oppfølging

Utskrivning

Utskrivning bør varsles i god tid, og utskrivning av pasienter med komplekse problemer rett før helg bør i størst mulig grad unngås. Ved utskrivning skal sykepleierapport og epikrise følge pasienten. Sistnevnte bør inkludere følgende:

• Forløp og status
• Oppdatert medikamentliste
• ESAS-profil
• Ansvar for og avtalt oppfølging
• Råd/veiledning vedrørende forventet utvikling og mulige komplikasjoner
• Informasjon som er gitt pasienten og ev. pårørende

Individuell plan og koordinator

Pasienter som trenger et koordinert tjenestetilbud, skal ha en plan som skal omfatte alle aktuelle tjenesteområder, jf. Forskrift om individuell plan, Helse- og omsorgstjenesteloven og Spesialisthelsetjenesteloven (Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven; Individuell plan 2010 – veileder til forskrift om individuell plan, 2010; Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven); Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)). Både kommunen og helseforetaket har ansvar for å utarbeide individuell plan til pasienter som har behov for det, men i henhold til nytt lovverk har kommunen ansvaret for å koordinere arbeidet dersom begge nivåer er involvert. Både helseforetaket og kommunen skal også tilby koordinator til pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med planen.

I palliasjon må utformingen og omfanget av den individuelle planen tilpasses pasientens spesielle situasjon med stadig endring i tilstanden og vekslende behov for oppfølging og tiltak.

Hovedmålet for planen må være at den bidrar til en helhetlig og forutsigbar tjeneste med tydelig oppgavefordeling og tydelige avtaler om tilgjengelighet og oppfølging.

Erfaringen tilsier at en slik plan er svært nyttig og burde tilbys flere pasienter. Informasjon om individuell plan for kreftpasienter i palliativ fase, samt eksempel på en slik individuell plan, finnes hos kompetansetjenesten for lindrende behandling (oslo-universitetssykehus.no).

Individuell plan skal inneholde:

• Pasientens skriftlige samtykke
• En koordinator, f.eks. hjemmesykepleier
• Pasientens mål
• En ansvarlig tjenesteyter for hvert tjenesteområde
• Kontaktoversikt og ansvarsfordeling, inkl. kveld, natt og helg
• Avtalt oppfølging
• Klare retningslinjer for hvor og hvordan ev. innleggelse skal ordnes. Dersom åpen retur-begrepet brukes, skal dette være klart definert.

Også pasienter som ikke ønsker individuell plan, har rett på koordinator.

Møtesteder og kontakt

Felleskonsultasjon er en nyttig måte for aktørene å møtes på, særlig ved komplekse problem­stillinger og der hjemmeomsorg planlegges. De aktuelle behandlingsnivåer og instanser bør være representert. Initiativet kan komme fra kommunehelsetjenesten, sykehusavdeling eller palliativt team.

God tilgjengelighet for telefonkontakt er viktig både for hjemmesykepleie, ev. kreft­koordi­nator, fastlege og sykehusavdeling. Dialog mellom aktørene er spesielt viktig i starten av et samarbeid og når pasientens tilstand er ustabil, ofte mot livets avslutning.

Samhandlingsprosedyrer for behandlingsnettverket

I henhold til nytt lovverk i forbindelse med samhandlingsreformen (Helse- og omsorgsdepartementet), er det inngått sam­arbeids­­avtaler mellom alle helseforetak og kommunene i foretaksområdet (Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)). Avtalene omfatter blant annet retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse og utskrivning, og om pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriv­ning fra institusjon. I flere foretaksområder er det inngått egne delavtaler om palliativ behandling. Erfaringsmessig krever dette fagområdet så høy grad av samhandling at samarbeidet bør forankres i en egen delavtale, selv om dette ikke er pålagt i lovverket. Rutiner for individuell plan, og rutiner/sjekkliste ved utskrivning, bør også være nedfelt i metodebok.