Det finnes to nyere atlas for inntegning av målvolum ved analcancer:

• RTOG (Myerson et al., 2009) for inntegning av elektive volum (risikoområder): Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: A Radiation Therapy Oncology Group consensus panel contouring atlas. Atlaset ble utarbeidet fordi en stor del av planene (80 %) i RTOG 0529-studien, som skulle se på IMRT ved analcancer, krevde revisjon av målvolumene (Kachnic et al., 2012).
• AGITG (Ng et al., 2012): Australasian Gastrointestinal Trial Group (AGITG) Contouring Atlas and Planning Guidelines for Intensity-Modulated Radiotherapy in Anal Cancer som i tillegg til elektive volum beskrevet i RTOG guidelines også gir retningslinjer for inntegning av tumor og risikoorganer. Anbefalingen i handlingsprogrammet baserer seg i hovedsak på dette atlaset.

Denne type retningslinjer og atlas er konsensusbaserte og har basis i lymfeknutenes beliggenhet i bekkenet, organets lymfedrenasje, lokalisasjon av lymfeknutemetastaser primært og lokalisasjon av lokale residiv. Tumors beliggenhet, stadium og evne til mikroskopisk utbredelse har også betydning.

Ved inntegning av målvolum for stråleterapi benyttes begrepet Gross Tumour Volume (GTV) om makroskopisk tumor, både primærtumor og patologiske lymfeknuter. Clinical Target Volume (CTV) betegner risikoområder for subklinisk spredning. Planning Target Volume (PTV) er et geometrisk volum som sikrer at CTV med akseptabel sannsynlighet blir gitt rekvirert dose ved også å ta hensyn til intern organbevegelse, anatomiske endringer i behandlingsforløpet og usikkerhet i pasientopplegging og feltinnstilling.

Inntegning av primærtumor

GTVp: Tumor (med hele sirkumferensen av analkanalen i området med tumor), basert på tilgjengelig bildediagnostikk og klinisk undersøkelse.

CTVp _54/58: GTVp + 15 mm. Utvides manuelt til å inkludere hele analkanalen fra analåpningen til anorektalovergangen og interne og eksterne sfinkter.

Ved perianale lesjoner, vurder margin GTVp + 20 mm og ved større mesorektal tumor­komponent GTVp + 10 mm i dette området (som ved rectumcancer).

Korrigeres manuelt for skjelett, ev. noe for muskel og genitalia, hvis det ikke er mistanke om innvekst.

Inntegning av patologiske lymfeknuter

GTVn: Patologiske lymfeknuter (mindre/større enn 2 cm).

CTVn54/58: GTVn + 7–10 mm (avhengig av størrelse og utseende). Korreksjon for muskler og skjelett hvis ikke innvekst.

Inntegning av elektivt bekkenfelt

CTVe_40: Inkluderer lymfeknuteområder i mesorectum, presacralt, ved iliaca interna, obturator-området, samt fossa ischiorectalis. Ventralt tegnes det 5–10 mm inn i bevegelige strukturer (det vil si blære, vesicula seminalis, prostata, vagina, uterus). Det bør være minst mulig tynntarm beliggende innenfor CTVe_40.

Iliaca externa-området inkluderes hos alle T3–T4 og alle N1. Vurderes individuelt ved T2N0, ut i fra tumorstørrelse, risiko for tarmtoksisitet og alder/allmenntilstand. (Internasjonale retningslinjer anbefaler at iliaca externa-området inkluderes hos alle.)

For å dekke lymfeknuteregioner ved iliaca interna- og externa-området legges ca. 7 mm margin til kar (korreksjon for muskel og skjelett) (Taylor, Rockall, Reznek, & Powell, 2005).

Ved T1–2N0-svulster lokalisert kun i analkanal/perianalt legges kranielle grense av CTVe_4o i nivå med nedre kant av IS-ledd. Ellers ligger kraniale grense vanligvis i nivå med promontoriet ved delingen av iliaca communis. Vurder grense ved promontoriet ved stor T2N0-tumor.

Inntegning av elektivt lyskefelt

CTVe_ing_L/R_40: Lysker inkluderes som risikovolum hos alle, men kan vurderes utelatt der tumor kun er beliggende i rektum. Lymfeknuteområdet i lysker tegnes fra trochanter minor-nivå / 2–4 cm caudalt for innmunningen av v. saphena magna og opp til nivået der a. femoralis går over til arteria iliaca externa. Lymfeknutene ligger hovedsakelig medialt for kar. Karstammen og fettvevet medialt for denne samt alle synlige lymfeknuter i området inkluderes.

Planning target volume (PTV)

Institusjonsavhengig, vanligvis CTV + 5–10 mm.

Risikoorganer (Organs at risk, OAR)

Risikoorganene er satt opp i prioritert rekkefølge, og doserestriksjonene er veiledende, ikke absolutte. Ved bruk av IMRT/VMAT må det lages hjelpevolum (OAR minus PTV) for optimalisering. Dette gjelder spesielt for tynntarm/BowelBag. Doserestriksjonen gjelder imidlertid for hele OAR, ikke hjelpevolumet.

Tynntarm kan tegnes på to måter:

ENTEN: Tegnes som Bowelbag (den delen av bukhulen tarmen antas å bevege seg innenfor), inneholder både tynn- og tykktarm, men ikke blære, uterus, prostata, vesikler, mesorektum. Det er likevel ulike måter å tegne dette på, og det er viktig å være konsekvent og bruke dose­restriksjon knyttet opp mot aktuell inntegningsmåte. I henhold til DeFoe tegnes BowelBag fra 1,5 cm over PTV ned til rektosigmoidovergangen. Anteroposteriort fra fremre bukvegg til bakerste del av bakerste tarmavsnitt. Lateralt fra mest laterale tarmvegg til tarm­vegg. Veiledende doserestriksjon ved denne inntegningsmåten: V30 < 310cc, V40 < 70cc (DeFoe, Kabolizadeh, Heron, & Beriwal, 2013). En ny australsk studie konkluderer med at BowelBag tegnet på denne måten er den mest sensitive prediktor for grad 3 vs grad 0–2 diare og de anbefaler at man forsøker å holde V30 <300 cc (6 % vs 42 % risiko for grad 3 diare) (Ng et al., 2018).

ELLER: Tegnes som separate tynntarmslynger fra 1 cm over PTV, også eventuelle slynger innenfor CTVe_40 tegnes. Peroral kontrast er en fordel. Veiledende doserestriksjoner: 45 Gy < 20 cc, 35 Gy < 150 cc, 30 Gy < 200 cc (Kachnic et al., 2013).

Det er ofte vanskelig å holde seg innenfor disse doserestriksjonene, spesielt hos kvinner som kan ha mye tynntarm beliggende nede i bekkenet og ved N1b/c sykdom (E. Brown et al., 2015). Man må da forsøke å få dosen til tynntarm så lav som praktisk mulig samtidig som man har akseptabel dose til PTV. Disse pasientene har en økt risiko for tynntarmstoksisitet og må vurderes for tettere oppfølgning i stråleperioden.

Andre risikoorganer, doserestriksjoner:

• Caput femoris, D2 < 52 Gy (risiko for caput-nekrose).
• Blære, D mean < 45 Gy.
• Genitalia, så lavt som mulig.
• Beinmarg, så lavt som mulig.