Osteomyelitt, streptokokker
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ukomplisert osteomyelitt med streptokokker. Se empirisk regime for informasjon om adekvat prøvetaking.
Ved kompliserende faktorer individualiseres behandlingen i samråd med ortoped og infeksjonsmedisiner. Se "Praktisk" for omtale av kompliserende faktorer.
Spondylodiskitt og osteomyelitt i tilslutning til implantater er omtalte i egne anbefalinger.
Anbefalt behandlingsvarighet gjelder fra siste større kirurgiske revisjon.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
- Benzylpenicillin iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi, ikke straksallergi
- Cefuroksim iv 1.5 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Cefuroksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefuroksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefuroksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefuroksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefuroksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Overgang til oral behandling
Standard
- Amoksicillin oral 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin oral 300 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Intravenøs behandling anbefales i 2 uker før overgang til oral behandling. Kortere intravenøs behandling, ned mot 1 uke, kan vurderes ved klinisk og biokjemisk god respons. Se drøfting under "Begrunnelse".
- Behandling av osteomyelitt er kompleks. Optimal behandling avhenger av en rekke kompliserende faktorer som adresseres så tidlig som mulig i forløpet:
- Komorbiditet: for eksempel diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober samt interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalg.
- Hvis det foreligger nekroser, kan antibiotika ansees som adjuvant til kirurgisk behandling og forutsetning for kurasjon vil avhenge av:
- Fjerning av alt nekrotisk vev, sinus og abscesser.
- Adekvat håndtering av bendefekt (dødrom) etter revisjon.
- Tilfredsstillende vaskularisert bløtvevsdekning.
- Dersom hele det infiserte området eksideres (amputasjon) og pasienten ikke viser tegn til systemisk påvirkning, er det tilstrekkelig med antibiotikabehandling i 2-3 dager etter eksisjon, eventuelt 2 uker ved bløtvevsinfeksjon.
- Dersom pasienten ansees uegnet for kirurgisk revisjon av infisert benvev, kan kronisk suppresjonsbehandling være aktuelt eventuelt i kombinasjon med mindre kirurgi for å redusere symptomer/bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming. I slike tilfeller vil 5-7 dagers behandling ofte være tilstrekkelig.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Osteomyelitis, 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Det finnes en rekke klassifikasjonssystemer av osteomyelitt i internasjonal litteratur, men ingen entydig definisjon av akutt versus kronisk osteomyelitt. En slik inndeling er heller ikke avgjørende for valg av antibiotika, behandlingslengde eller behov for kirurgi (Hotchen, McNally, & Sendi, 2017). Komplikasjoner som følger av en infeksjon i benvev opptrer i et kontinuum og må håndteres uavhengig tidspunktet de oppstår. Fagnettverket har derfor gitt en samlet anbefaling for osteomyelitt.
Antibiotikavalg
- For å sikre tilstrekkelig konsentrasjoner i benvev gis benzylpenicillin i høye doser ved infeksjoner i ben. Dosering og doseringsintervall varierer noe mellom de ulike retningslinjene. Amoksicillin har bedre absorpsjon og lavere proteinbinding enn fenoksymetylpenicillin og er derfor valgt som oral behandling.
- I internasjonale guidelines angis ofte ikke perorale alternativ og hele behandlingen anbefales gjennomført med intravenøs antibiotika (Berbari et al., 2015; Osmon, 2019; Peel, 2021).
- Vår anbefaling følger i hovedtrekk svenske retningslinjer for antibiotikavalg og dosering ved intravenøs og oral behandling (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling
- Tidspunkt for overgang til oral behandling er dårlig definert i internasjonale guidelines og vil grunnet ulik biotilgjengelighet avhenge av hvilket peroralt regime som velges. Svenske retningslinjer anbefaler å styre etter klinisk respons, men påpeker at mer enn 5-7 dagers intravenøs behandling ikke ser ut til å bedre tilheling (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Danske og britiske retningslinjer anbefaler begge 2 uker intravenøst (Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant akutte og kroniske osteomyelitter. Perorale penicilliner ble imidlertid kun brukt hos ca. 15% av pasientene og i noen tilfeller i kombinasjon med rifampicin (Li et al., 2019).
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Overgang til oral behandling kan derfor i mange tilfeller skje allerede etter en uke.
Behandlingsvarighet
- Det er sprikende anbefalinger for varighet av behandling ved osteomyelitt i sentrale retningslinjer. I nordiske retningslinjer er det lagt på vekt normalisering av infeksjonsparametre (SR, CRP) som kriterium for å avslutte antibiotikabehandling (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Andre legger vekt på at antibiotika bør fortsette inntil vaskularisert bløtvevsdekning av revidert ben (Osmon, 2019). Et flertall av anbefalingene legger imidlertid opp til at antibiotikabehandling i 6-8 uker etter siste større kirurgiske revisjon er tilstrekkelig. Vi anser derfor antibiotikabehandling i 6 uker ved ukomplisert osteomyelitt for å være adekvat minimumsvarighet.
Anbefalingene gjelder systemisk antibiotikabehandling. Antibiotika gis også som lokalbehandling tilblandet i ulike komposittmaterialer som tillater høye doser. Omtale av slike løsninger faller likevel utenfor denne retningslinjen.
Referanser
