De senere årene er transperineal tilgang anbefalt metode på grunn av lavere risiko for komplikasjoner (EAU, 2024). De aller fleste sykehus i Norge praktiserer transperineal tilgang. Det er noe varierende anbefalinger om antibiotikaprofylakse er nødvendig ved transperineal tilgang (EAU, 2024; SAAGAR, 2021). Noen nyere studier tyder på at risiko for alvorlig infeksjon som krever sykehusinnleggelse er svært liten også uten profylakse ved transperineal tilgang (Jacewicz et al., 2022; Setia et al., 2022). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler profylakse ved risikofaktorer (STRAMA, 2024). Vi anbefaler derfor at transperineal biopsi vanligvis gjøres uten antibiotikaprofylakse, men med samme profylakse som transrektal dersom det foreligger riskofaktorer.

Ved transrektal tilgang anbefales antibiotikaprofylakse i alle autorative retningslinjer (Bratzler et al., 2013; EAU, 2024; SWAB, 2019). Det er ikke konsensus om valg av middel. Sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin har begge god penetrasjon til prostata og foreslås oftest, men alternativer er cefazolin, amoksicillin/klavulansyre eller aminoglykosid. Problemer med økt resistens hos gramnegative tarmbakterier har ført til anbefalinger om at profylakseregime tilpasses lokale resistensforhold eller at det tas dyrkningsprøver fra rektum før biopsi, alternativt forsterket profylakse med 2 midler (EAU, 2024; Johansen et al., 2020; Mann et al., 2020)

Det er først og fremst sulfametoksazol/trimetoprim og kinoloner (ciprofloksacin eller ofloksacin) som har vært anvendt som profylakse ved urologiske inngrep i Norge. Ofloksacin har ikke lenger markedsføringstillatelse. Ciprofloksacin regnes som mer resistensdrivende enn sulfametoksazol/trimetoprim. Parenterale alternativer er cefazolin og gentamicin.

I Norge har resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim og ciprofloksacin for gramnegative stavbakterier i urin vært stabil og relativt lav i flere år. I 2022 var 19,8% av E coli resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, 8% mot ciprofloksacin, 6,1% mot cefaleksin og 5,4% mot gentamicin (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2023) For Klebsiella spp var tilsvarende tall 13,7% resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim, og 7,4% mot ciprofloksacin, 7,8% mot cefaleksin og 4,3% mot gentamicin.

Internasjonalt er kinoloner mest brukt, mens vår nasjonale retningslinje fra 2013 anga sulfametoksazol/trimetoprim som førstevalg og ciprofloksacin som andrevalg ved urologiske inngrep (Helsedirektoratet, 2013). Praksis varierer noe i norske sykehus, men inntrykket er at sulfametoksazol brukes mest. Svenske retningslinjer fra 2023 anbefaler hovedsakelig sulfametoksazol/trimetoprim. Vi velger å anbefale sulfametoksazol/trimetoprim som standardvalg, med ciprofloksacin som alternativ. Grunn til å velge ciprofloksacin til profylakse kan være høy forekomst av postoperative infeksjoner forårsaket av mikrober resistente mot sulfametoksazol/trimetoprim, påvist resistens mot sulfametoksazol/trimetoprim i tidligere urinprøve eller lokale resistensforhold. Vanligvis angis dosen av sulfametoksazol/trimetoprim til 800mg/160mg (tilsvarende 2 tabletter), men enkelte sykehus og retningslinjer anbefaler høyere dose uten at det er tydelig hva som er rasjonalet/kunnskapsgrunnlaget. Vi anbefaler vanlig dose.

Prinsippet for antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved start av, og under hele inngrepet. C_max nås etter 1-4 timer og 1-2 timer etter oralt inntak av henholdsvis sulfametoxazol/trimetoprim, og ciprofloksacin. I en studie der en sammenlignet ciprofloxacin 750mg gitt 2 timer før prostatabiopsi, og gitt umiddelbart før biopsi, fant en ingen forskjeller i infeksjonsforekomst (Lindstedt, Lindström, Ljunggren, Wullt, & Grabe, 2006). Tallene er imidlertid så små (1322 prosedyrer, 12 infeksjoner, derav 2 sepsis) at det er vanskelig å konkludere med at timing ikke har betydning. Vi anbefaler derfor å tilstrebe at oral profylakse gis 1-2 timer før prosedyre/inngrep.

Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).

Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80-100 mg, andre 2-5 mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba 2019). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.