Pankreatitt, infiserte nekroser
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved akutt pankreatitt med infiserte nekroser.
Antibiotika er ikke indisert ved pankreatitt uten infeksjon i nekroser, eller som profylakse for å hindre infeksjon i nekroser.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 10 døgn
Standardbehandling
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Alternativ med meropenem
- Meropenem iv 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Ciprofloksacin iv 400 mg x 2
- + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Infiserte nekroser inntrer vanligvis 7 - 10 dager etter symptomdebut.
- Infeksjon i nekroser mistenkes hos pasienter med akutt pankreatitt hvor klinisk situasjon forverres med hemodynamisk forverring, smerteforverring, feber og leukocyttose, eventuelt sepsis.
- Bildediagnostikk kan være diagnostisk nyttig og for behov for kirurgisk intervensjon.
- Perkutan CT- eller UL-veiledet aspirasjon av infiserte pankreasnekroser kan gi verdifull informasjon om etiologi og resistensforhold.
- Leverinvolvering med forhøyet transaminaser kan indikere biliær årsak.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer, Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Antibiotika som profylakse for å redusere risiko for at nekroser blir infiserte er ikke indisert (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013; Leppäniemi et al., 2019).
Antibiotikavalg:
Antibiotika er indisert til pasienter med akutt pankreatitt som i forløpet utvikler infiserte nekroser. Sterile nekroser forekommer, men falsk negative dyrkningsprøver forekommer også. Infeksjon i nekroser inntrer vanligvis etter 10 dager etter symptomdebut hos pasienter med akutt pankreatitt. Det foreligger ikke kjente assosiasjoner mellom nekrose-utbredelse og risiko for infeksjon. Ca 75 % av infeksjonene er monomikrobielle, og forårsakes av enteriske mikrober som E coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp, og Pseudomonas aeruginosa.
Empirisk antibiotika bør dekke Gram positive, Gram negative og anaerobe mikrober, samt penetrere til pankreas (Leppäniemi et al., 2019, Wolbrink et al., 2017).
Behandlingsvarighet:
Optimal behandlingslengde kan ikke entydig slås fast for pasientgruppen. Det er viktig å følge det kliniske forløpet i forhold til respons på antibiotika. Til pasienter som ikke responderer adekvat på antibiotika vil kirurgi som regel bli nødvendig. Vanlig strategi er å avvente kirurgisk debridement inntil nekrotiske områder er mer organiserte, vanligvis etter ca 4 uker (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis, 2013; Leppäniemi et al., 2019). Det kan være nødvendig å bruke antibiotika i hele dette tidsrommet (Swaroop).
Referanser
