Sepsis
Anbefaling
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved mistanke om sepsis bør pasienten legges inn på sykehus umiddelbart.
Dersom transport til sykehuset tar mer enn 30 minutter, bør det konfereres med sykehus og vurderes oppstart av antibiotikabehandling før/under transport.
Ved klinisk mistanke om meningokokkmeningitt, følg i tillegg anbefalingen om Bakteriell meningitt.
Antibiotikabehandling
Benzylpenicillin, cefotaksim og ceftriakson gis intravenøst. Hvis intravenøs administrasjon ikke er mulig kan samme dose gis intramuskulært.
Ceftriakson kan erstatte cefotaksim, dosering og administrasjon er lik.
OBS: Det anbefales ikke gentamicin ved fulminant flerorgansvikt eller kronisk nyresvikt.
Standardbehandling - Voksne og barn > 12 år
- Cefotaksim iv 2 g - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Standardbehandling - Barn < 12 år
- Cefotaksim iv 50 mg/kg - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming
Cefotaksim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefotaksim
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefotaksim
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Cefotaksim
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Cefotaksim
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Voksne og barn > 12 år: alternativ med benzylpenicillin + gentamicin
- Benzylpenicillin iv 3 g - som engangsdose
- + Gentamicin intramuskulært 5 mg/kg - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Barn < 12 år: alternativ med benzylpenicillin + gentamicin
- Gentamicin intramuskulært 5 mg/kg - som engangsdose
- + Benzylpenicillin iv 50 mg/kg - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved allergi mot penicillin/cefalosporiner: voksne og barn
- Gentamicin intramuskulært 5 mg/kg - som engangsdose
Spesielle hensyn
Amming
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Annen behandling
- Ingen tiltak må forsinke transport til sykehus
- Hvis mulig uten å forsinke transport:
- Ved SpO2 93 % eller mindre, eller under 88-92 % ved kols, gis oksygen
- Legg inn venekanyle
- Ta blodkulturer forut for oppstart av antibiotika:
- 1 aerob flaske og 1 anaerob flaske
- Ved systolisk blodtrykk < 90 mmHg gis intravenøst væskestøt, for eksempel Ringeracetat
- Voksne: 500 ml over 15-30 minutter
- Barn: 20 ml/kg over 15-30 minutter
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Definisjoner
- Livstruende organdysfunksjon utløst av en ubalansert vertsrespons på infeksjon.
- ICPC-2: A78.
Symptomer
- Allmennpåvirkning med feber, frostanfall, takykardi og takypnø.
- Eldre: eventuelt hypotermi og forvirring.
- Spebarn: Typiske symptomer mangler ofte. Barn under åtte uker som har feber, nedsatt sugelyst og slapphet uten luftveissymptomer kan ha sent debuterende gruppe B streptokokksepsis/meningitt.
Skåringsverktøy
Ingen skåringssystem kan identifisere sepsis alene, og klinisk mistanke og god undersøkelse av pasienten er viktigste redskap. Skåringsverktøy kan være til hjelp ved vurdering av pasienter med mulig sepsis, men verken overprøver eller erstatter klinisk undersøkelse.
De mest anvendte skåringsverktøyene er NEWS2, qSOFA og SIRS.
- NEWS2 er det mest brukte skåringsverktøyet intrahospitalt. Det egner seg også godt til bruk prehospitalt.
- qSOFA har lav sensitivitet, høy spesifisitet og predikerer alvorlighetsgrad.
- SIRS er egnet for tidlig å identifisere sepsis, men overtriagerer.
NEWS2:
- NEWS2-skåringstabell (PDF).
- NEWS2-skår ≥ 5 gir mistanke om sepsis
- Systolisk blodtrykk < 100 mmHg.
- Takypnø (respirasjonsfrekvens > 22/min).
- Endret eller forverret mental status.
- Ved klinisk infeksjon og minst to av kriteriene over er det økt risiko for alvorlig forløp.
SIRS:
- Feber > 38℃ eller hypotermi < 36℃.
- Puls > 90/minutt.
- Respirasjonsfrekvens > 20/minutt eller hypokapni med pCO2 < 4,3 kPa i blodgass.
- Leukocytose ≥ 12 x 109/L eller leukopeni < 4 x 109/L eller > 10 % umodne leukocytter.
- Sepsis mistenkes ved infeksjon OG minst to av de fire kriteriene over.
Supplerende undersøkelser
- Ikke la laboratorieprøver forsinke behandling.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Bli eventuelt med pasienten i ambulansen.
- Benytt gjerne skåringsverktøy for å observere pasienten, særlig ved lengre transport.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Etiologi
Sepsis defineres som en livstruende organdysfunksjon utløst av en ubalansert vertsrespons på infeksjon (Rhodes et al., 2017).
Typiske bakterielle agens er gramnegative tarmbakterier og grampositive bakterier som pneumokokker, gule stafylokokker, og enterokokker. Forekomsten av resistens hos invasive bakterieisolater i Norge vurderes fortsatt som lav (NORM/NORM-VET, 2019), slik at empirisk behandling skal sikre bredde og ikke i utgangspunktet ta høyde for ESBL-produserende enterobacterales, MRSA og VRE.
Infeksjonene utgår ofte fra et fokus i hud, luftveier, mage-tarm eller urinveier. Mer enn 80 % av pasientene har predisponerende faktorer som diabetes mellitus, malignitet, immunsvikt, alkoholisme eller høy alder.
Identifikasjon av sepsis
Ingen skåringsverktøy eller kriterier er perfekte for tidlig identifikasjon av sepsis. Viktigheten av klinisk undersøkelse og funn hos pasienter med formodet infeksjon understrekes i alle gjennomgåtte anbefalinger. Det eksisterer flere skåringssystemer/algoritmer som hjelpeverktøy; SIRS (Bone et al., 1992), qSOFA (Singer et al., 2016) og NEWS2 (Royal College of Physicians, 2017). NICE har utviklet kompliserte algoritmer til ulike aldersgrupper som sammen med NEWS2 er anbefalt for identifikasjon og oppfølging av pasienter (NICE, 2016). NICE-kriteriene er anbefalt i retningslinjer fra UK (NICE, 2016) og New Zealand (The Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018). I Sverige er det utviklet egne systemer basert på NICE (Nationellt kliniskt kunskapsstöd, 2019), mens andre viser til klinisk vurdering og eventuelt qSOFA. I denne retningslinjen anbefales klinisk vurdering understøttet av skåringsverktøy.
Nytte av antibiotika
Sepsis er en livstruende tilstand. Det er generelt akseptert at rask behandling bedrer prognosen og at oppstart av antibiotikabehandling innen 1 time er vesentlig (Rhodes et al., 2017). Ved mer enn 30 minutters transporttid til sykehus vil det trolig være > 1 time til antibiotika er administrert. Tidsangivelsen «transporttid > 30 min.» er i denne anbefalingen anvendt for å sikre at antibiotika faktisk blir administrert innen 1 time etter at diagnose er satt.
Valg av antibiotika
I Norge har det vært tradisjon for bruk av standard empirisk regime bestående av benzylpenicillin kombinert med et aminoglykosid. Dette er en tilnærming som er debattert siden den vitenskapelige evidens for fravær av utilsiktede bivirkninger og effekt er mangelfull. Kombinasjonen av benzylpenicillin og aminoglykosid i dagens resistenssituasjon er trolig likeverdig med et tredjegenerasjons cefalosporin. Tilberedning og administrasjon av et tredjegenerasjons cefalosporin er imidlertid vesentlig enklere enn å tilberede og administrere kombinasjon av benzylpenicillin og aminoglykosid. Siden det kun er et begrenset antall situasjoner hvor det vil være aktuelt med prehospital antibiotikabehandling vurderes den resistensdrivende effekt av tredjegenerasjons cefalosporin å være beskjeden. I denne retningslinjen anbefales derfor tredjegenerasjons cefalosporin som førstevalg. Alternativ behandling er benzylpenicillin og gentamicin. Gentamicin anbefales ved allergi mot penicillin/cefalosporiner.
Intravenøs administrasjon anbefales generelt som førstevalg. I situasjoner der det ikke er mulig å etablere intravenøs adgang kan antibiotika settes intramuskulært. Farmakokinetiske analyser viser beskjeden forskjell i tid til maksimal plasmakonsentrasjon ved de to administrasjonsformer hos friske frivillige personer (legemiddelsok.no).
Referanser
