Stoffmisbruk og abstinenser

Avhengighetssyndrom er et spektrum av fysiologiske, atferdsmessige og kognitive fenomener der bruken av en substans eller en substansklasse går ut over normal sosial fungering, samt fysisk og psykisk helse.

Et typisk beskrivende kjennetegn ved avhengighetssyndrom er sterkt eller uimotståelig behov for psykoaktive stoffer.

Abstinenser er en gruppe symptomer med varierende sammensetning og alvorlighetsgrad som oppstår ved redusert inntak eller etter avsluttet inntak av et rusmiddel som har blitt inntatt gjentatte ganger, vanligvis over en lengre periode og i høye doser.

Både arvelige og miljømessige faktorer spiller en rolle, slik som genetisk sårbarhet, psykiske lidelser, utrygg tilknytning, livsbelastninger og alvorlige fysiske eller psykiske traumer.

Symptomer og varighet av rusmidler og abstinenser er ulik ved bruk av forskjellige rusmider. Det er også individuelle variasjoner blant brukere. Viktigst er grad av tilvenning, grad av avhengighet, varighet av bruk, inntaksstørrelse og -hyppighet, samt middelets halveringstid.

Symptomer på intoksikasjon og abstinenser kan ligne hverandre og derfor kan være vanskelig å skille. Ofte tilkommer også ledsagende somatiske tilstander.

Oversikt over enkelte stoffers ruseffekt og abstinenssymptomer

Stimulerende rusmidler

Hallusinogener

Dempende stoffer

• Grundig rusanamnese om alle typer rusmidler både foreskrevet og ikke foreskrevet av lege. Inntak siste 14 dager og siste døgn; Hva, hvor mye, hvor lenge og inntaksmåte. Etterspør tidligere abstinenstilstander og komplikasjoner ved abstinens.
• Systematisk klinisk undersøkelse med blodtrykk, puls, temperatur, EKG.
• Urinscreening for rusmidler/medikamenter.
• Blodprøver. OBS! Blodsmitte: Hepatitt og hiv serologi.
• Miljøobservasjoner og ev. komparentopplysninger kan gi nyttig informasjon.
• Kartlegging under oppholdet: Drug use disorders identification test (DUDIT), Clinical institute withdrawal assessment (CIWA-B), Clinical opiate withdrawal scale (COWS).

• Delir
• Psykose
• Hjerneorganisk sykdom
• Hyper- og hypoglykemi
• Hypertyreose
• Cushings sykdom
• Sepsis
• Annen forgiftningstilstand/medikamentintoksikasjon

Miljøterapeutiske tiltak

Se Miljøterapi ved stoffmisbruk og abstinenser og Om miljøterapi.

Medikamentell behandling

Før oppstart av medikamentell behandling av abstinenser, gjøres en grundig rusanamnese. Når var siste inntak av rusmidler og hva er halveringstiden av dette preparat. Se Avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Se Lommerus.

1. Opioidabstinens

Nedtrapping med substitusjonsmedikament skal kun gjøres hos opiatavhengige eller ved regelmessig bruk over tid. Avvent medikamentell behandling inntil tydelige, kliniske tegn på abstinenser. COWS bør overstige 12.

Avrusning bør skje med et buprenorfinpreparat fordi det er sikrere enn Metadon og doseringsregime er enklere. Medikamentvalg Subutex®, kun buprenorfin, eller Suboxone®, buprenorfin i kombinasjon med nalokson (i hensikt å unngå i.v. misbruk): Oppstart 4 mg, vanligvis effekt etter få minutter til én time. Ytterligere doser opp til 12 mg kan bli nødvendig første dag. Etterfølgende dager nedtrapping med 2 mg/dag frem til seponering.

Ved avrusning med Metadon® (obs, risiko for flere alvorlige bivirkninger): Oppstart 20- 40 mg. Etterfølgende nedtrapping med 10 mg/dag frem til døgndose på 10 mg. Herfra nedtrapping med 2 mg/dag frem til seponering.

Ved nedtrapping av buprenorfin kan noen ha nytte av Klonidin ved plager med abstinenssymptomer (obs ortostatisk hypotensjon).

2. Benzodiazepinabstinens

Abstinenser oppstår etter et døgn til syv dager, avhengig av hvilket benzodiazepin som er brukt. Graden av abstinens skåres ved CIWA -B. Sobril (oksazepam) er vanligst brukt til nedtrapping, den har minst potensial for ruspåvirkning, men diazepam gir mer stabil serumkonsentrasjon. Lag nedtrappingsplan med pasienten. Se Benzodiazepiner.

3. Cannabinoidabstinens

Det er vanligvis ikke behov for behandling av akutte cannabinoid-abstinenser. Behandling bør rettes mot symptomer som utløses ved abstinens: angst, indre uro og søvnløshet.

Generelt om medikamentell behandling ved ruspåvirkede pasienter

Hos aggressive rusmiddelpåvirkede pasienter er det viktig å gi både tidlig og tilstrekkelig medikamentell behandling for å unngå skade på pasient og personal. Aktuell medisinering ved amfetaminpsykotisk utagerende/svært urolig pasient bør trolig i første omgang være benzodiazepiner. Dersom det må benyttes injeksjonsbehandling foreslås inj.væske lorazepam (Temesta®) 2 mg i.m. NB Lorazepam brukes kun i sykehus. Maksdose 10 mg per døgn.

Antipsykotika kan være aktuelt, men det kan være økt risiko for komplikasjoner. Skal antipsykotisk injeksjonsbehandling benyttes, foreslås inj.væske Zyprexa® 10 mg mg i.m ev. i kombinasjon med lorazepam som nevnt over. Ved bruk av medikamenter som tvangsmiddel er dette en spesialistoppgave der det må fattes vedtak. Se for øvrig Uro, Aggresjon og utagering.

LAR pasienter/substitusjonsbehandling

Substitusjonsmedikamenter godkjent i Norge er Metadon® (full agonist), buprenorfin Subutex® (partiell agonist), og buprenorfin med nalokson (Suboxone®) (komb. av partiell agonist og antagonist). Beslutning om valg av substitusjonslegemiddel og legemiddelform treffes av lege i TSB (Tverrfaglig spesialisert rusbehandling). Pasientens fastlege, ruskonsulent eller behandler i TSB kan kontaktes for å bekrefte behandling og dose. Vanligvis skal det ventes 12–18 timer etter siste inntak av opiater før det gis tbl. buprenorfin/nalokson (Suboxone®) eller buprenorfin (Subutex®). Buvidal® (buprenorfin) er substitusjonsbehandling som gis som depotinjeksjon og er tilgjengelig i LAR. Ved skifte av medikament kontakt spesialisthelsetjenesten. Se Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet.