Enterisk feber
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Denne anbefalingen gjelder for pasienter med enterisk feber forårsaket av Salmonella typhi eller S. paratyphi.
Tilstanden mistenkes ved feber og systemiske symptomer hos reisende opptil 28 dager etter retur fra endemiske områder. De fleste importtilfellene til Norge smittes på det indiske subkontinent.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
- Ceftriakson iv 2 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Intravenøst alternativ med azitromycin
- Azitromycin iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Azitromycin iv 500 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Azitromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Azitromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Azitromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Oralt alternativ med azitromycin
- Azitromycin oral 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Azitromycin oral 500 mg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Azitromycin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Azitromycin
Alternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Azitromycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Alternativ ved alvorlig sykdom hos pasienter som har vært i områder med svært resistente bakterier (XDR)
- Meropenem iv 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Alternativ ved bekreftet følsomhet for ciprofloksacin
- Ciprofloksacin oral 750 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Ciprofloksacin bivirkning
Ciprofloksacin
Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Gravid
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Behandlingen må tilpasses den enkelte mikrobe og påviste resistens.
- XDR betyr her også resistens mot 3. generasjons kefalosporiner slik at standardbehandling ikke har effekt. Per juni 2022 er dette aktuelt for reisende fra Pakistan.
- Ved bekreftet følsomhet anbefales overgang til ciprofloksacin for å forebygge tilbakefall.
- Forlenget behandling i 10-14 dager aktuelt ved alvorlig sykdom.
- Kronisk bærerskap kan forekomme; kontakt spesialist med erfaring for vurdering av behandling.
Lenker til nyttige ressurser:
Håndbok Infeksjonsmedisin (OUS) (medisinous.no)
Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer (HelseBergen.no)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Tredje generasjons kefalosporiner er første behandlingsvalg ved enterisk feber (Gibani, Britto, & Pollard, 2018).
Det er økende resistens blant importerte tilfeller men fortsatt er 95% av isolater i Norge sensitive for 3. generasjons kefalosporiner (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). Dette støttes av en oversikt fra GeoSentinel hvor kun 1,5% av alle S. Typhi isolater var resistente mot 3. generasjonskefalosporinger; alle S. paratyphi var sensitive (Hagmann et al., 2020).
XDR betyr her også resistens mot 3. generasjons kefalosporiner slik at standardbehandling ikke har effekt. Per juni 2022 er dette aktuelt for reisende fra Pakistan. Meropenem bør i slike tilfeller gis som empirisk behandling inntil dyrkning med resistensbestemmelser foreligger (Appiah, Hughes, & Chatham-Stephens, 2021).
Fluorkvinoloner er kun aktuelt ved verifisert følsomhet og inngår ikke lenger i empirisk regime, men er foretrukket ved bekreftet sensitivitet og har gunstig effekt på forebygging av tilbakefall (Mutai, Muigai, Waiyaki, & Kariuki, 2018; Nabarro et al., 2022).
Referanser
