Kirurgi i munnhule eller svelg
Behandling
Anbefalingen gjelder voksne og barn som gjennomgår kirurgi i munnhule eller svelg med større reseksjoner som lukkes.
Profylakse er ikke indisert ved rene inngrep, det vil si inngrep gjennom hud som ikke involverer slimhinne, og heller ikke ved tonsillektomi, adenoidektomi eller ukomplisert neseseptumplastikk. Se mer omfattende oversikt under "Praktisk informasjon".
Barn: Dosering: se lenker til Koble for cefazolin, metronidazol og klindamycin
Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved lengrevarende inngrep: se "Praktisk informasjon"
Standardbehandling
- Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
- + Cefazolin iv 2 g x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
- + Cefazolin iv 2 g x 1 - som engangsdose 4 timer etter 1. dose
Spesielle hensyn
Amming
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Behandlingsalternativer
Engangsdosering
- Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
- + Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Ved tidligere reaksjon på cefazolin
- Gentamicin 4 mg/kg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
- + Klindamycin iv 600 mg x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
- + Klindamycin iv 600 mg x 1 - som engangsdose 6 timer etter 1. dose
Spesielle hensyn
Amming
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Engangsdosering ved tidligere reaksjon på cefazolin
- Gentamicin 4 mg/kg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
- + Klindamycin iv 600 mg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Ikke indikasjon for profylakse ved:
- Tonsillektomi
- Adenotonsillektomi
- Nese-bihulekirurgi, endoskopisk sinuskirurgi, septumkorreksjon, septorhinoplastikk eller rhinoplastikk
- Parotidektomi, submandibularis ekstirpasjon, laterale og mediane halscyster
- Munnhulereseksjoner som legges åpent for granulering
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Konsentrasjon skal være høy fra knivstart til såret er lukket. Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon.
- Metronidazol iv gis 1-6 timer før knivstart. Halveringstid er omtrent 8 timer.
- Metronidazol kan også gis oralt, 800mg-1g x 1, første dose 2-8 timer før knivstart.
- Cefazolin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 90-120 minutter.
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart.
- Klindamycin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart. Halveringstid er omtrent 3 timer.
Cefazolin:
Cefazolin 2g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell.
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator
for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Redosering ved langvarige inngrep:
- Ved langvarige inngrep anbefales redosering hver 2x t1/2
for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår
- Metronidazol: Redosering ikke nødvendig
- Cefazolin: Redosering hver 4. time, maksimalt 8 g per døgn
- Gentamicin: Redosering ikke nødvendig
- Klindamycin: Redosering hver 6. time
Redosering ved stort blodtap
- Ved blodtap > 1500ml anbefales én ekstra dose (cefazolin eller klindamycin)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Kunnskapsgrunnlaget for hvilke inngrep som bør ha profylakse, valg av antibiotikaregime og varighet er mangelfullt på tross av flere gode systematiske oversikter (Veve 2017, Patel 2018, Vander Poorten 2020). Et stort flertall av internasjonale retningslinjer anbefaler profylakse ved «clean-contaminated» kirurgi bortsett fra de spesifiserte unntakene, og det anbefales heller ikke profylakse ved ukompliserte rene inngrep, det vil si inngrep som ikke involverer slimhinne (Chiesa-Estomba 2019).
De fleste retningslinjer anbefaler kombinasjonen cefazolin + metronidazol, for dekning mot grampositive, gramnegative, og anaerobe bakterier ved «clean-contaminated» kirurgi (Chiesa-Estomba, 2019). Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å angi optimal dosering. Anbefalt dose cefazolin er vanligvis 2 gram, noe som også er norsk terapitradisjon, men i noen tilfeller anbefales cefazolin 1g. For metronidazol er anbefalt dose 500mg enkeltdose, eventuelt 500mg x 3, i et flertall av retningslinjene (Chiesa-Estomba 2019). Metronidazol har lang halveringstid (8 timer) og vi anbefaler at der profylaksen varer ett døgn, gis metronidazol-komponenten som enkeltdose 1g iv (1g eller 800mg ved oral dosering på grunn av tablettstørrelser 500 mg og 400 mg). En norsk studie som har undersøkt konsentrasjoner av doksysyklin og metronidazol ved gastrokirurgi viser at enkeltdose metronidazol 1,2 g oralt gir gode marginer med konsentrasjoner godt over MIC (Giske 2017). Flere nyere retningslinjer anbefaler tillegg av aminoglykosid når klindamycin anvendes pga penicillinallergi, noe som støttes av fagnettverket (Veve 2017, Vander Poorten 2020, Chiesa-Estomba 2019).
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder gentamicin-dose, enkelte retningslinjer angir 80-100mg, andre 3-5mg/kg (Chiesa-Estomba 2019). Vi anbefaler dosering 4 mg/kg for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Ved inngrep gjennom hud som ikke involverer slimhinner anbefales cefazolin alene for å gi dekning mot hudbakterier (Chiesa-Estomba, 2019).
Det er ikke konsensus for varighet av behandling. Ulike retningslinjer angir alt fra enkeltdose, 24-48 timer, fem dager og lengre regimer, med en overvekt på 24. Det er uklart hvordan studiene og retningslinjene differensierer mellom inngrep med ulik risiko for infeksjon. Praksis i Norge i dag er enkeltdose for noen inngrep, ett døgns varighet for de fleste inngrep, men minst fem dager til pasienter med størst risiko for infeksjon slik som omfattende kreftkirurgi/laryngektomi og frie mikrovaskulære lapper. Vi anbefaler å fortsette dagens norske praksis for behandlingsvarighet.
En egen problemstilling er intervaller for dosering ved ett døgns profylakse. Trolig administreres dette som regel på samme måte som når midlene brukes terapeutisk, med 8 timers intervaller for x 3-dosering. Effekten av profylakse er størst når sterilt vev er blottlagt, og det er grunn til å tro at adekvat konsentrasjon av antibiotika er viktigere de første timene etter inngrepet, enn nærmere 24 timer etter. Vi anbefaler derfor 2 doser cefazolin med 4 timers mellomrom.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
Referanser
