Uretraplastikk

Indikasjonen for uretraplastikker er hovedsakelig striktur, eventuelt kreft hos menn. Hos gutter, oftest 1-5 år er vanligste indikasjon hypospadi. Vanligvis ligger kateter inne fra dager til et par uker etter inngrepet.

Europeiske retningslinjer anbefaler screening og målrettet behandling for asymptomatisk bakteriuri (ABU) før urologiske inngrep generelt, også ved inneliggende kateter (Bonkat et al., 2024). Retningslinjene anbefaler også perioperativ profylakse ved uretraplastikker, noe som er praksis i Norge og internasjonalt (Hoare, Doiron, & Rourke, 2021), vanligvis med 1. eller 2. generasjons cefalosporin. Varighet av profylakse er omdiskutert, men det synes ikke å være grunnlag for å anbefale mer enn 1-2 doser cefazolin. Når det gjelder oral profylakse til kateteret er fjernet vurderer vi kunnskapsgrunnlaget som for sparsomt til å gi anbefaling verken for eller imot.

Det har også vært vanlig å gi oral profylakse postoperativt, ofte til kateterfjerning, men kunnskapsbaserte anbefalinger mangler. Noen gir antibiotika noen få dager ved kateterfjerning. Ved OUS/Rikshospitalet er praksis siden høsten 2022 å screene for og behandle eventuell ABU, å gi 2 doser cefazolin perioperativt, og ingen postoperativ profylakse (Ole Jacob Nilsen, personlig meddelelse). Vi støtter denne praksis.

Europeiske retningslinjer for pediatrisk urologi gir ingen spesifikke anbefalinger om antibiotikaprofylakse ved hypospadi-operasjoner (EAU, 2024). Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt, det er enkeltsenterstudier med få pasienter, og det er behov for bedre vitenskapelig grunnlag. En systematisk oversikt fant at 5 av 6 de inkluderte studiene ikke viste noen effekt av postoperativ profylakse, verken for infeksjon eller andre komplikasjoner (Białek, Rydzińska, Vetterlein, Dobruch, & Skrzypczyk, 2023), mens én studie fant signifikant lavere forekomst av urinveisinfeksjon, urethrakutane fistler eller meatus-stenose hos de som fikk postoperativ profylakse (Meir & Livne, 2004). Ved Haukeland universitetssjukehus er praksis 3 doser cefazolin (0, 8 og 16 timer), og videre profylakse med trimetoprim til kateterfjerning (Thorleif Kiserud, personlig meddelelse). Nytten av cefazolin gitt etter 16 timer er tvilsom, og vi anbefaler 2 doser cefazolin, tilsvarende hos voksne. Når det gjelder oral profylakse til kateteret er fjernet vurderer vi kunnskapsgrunnlaget som for sparsomt til å gi anbefaling verken for eller imot.

Det er godt dokumentert at bakteriuri gir økt risiko for infeksjon etter urologiske inngrep med slimhinnebrudd og preoperativ dyrkningsprøve anbefales. En systematisk oversikt konkluderte med at alternative metoder for undersøkelse av urin, for eksempel urinstiks, ikke kan erstatte dyrkningsprøve (Bonkat et al., 2017). Flere retningslinjer anbefaler målrettet behandling av bakteriuri før inngrep (Bonkat et al., 2020; Bratzler et al., 2013; Nicolle et al., 2019; SAAGAR), 2021, STRAMA, 2023). Anbefalinger for varighet av behandling varierer fra enkeltdose, kort kur til vanlig behandling. Oppdaterte svenske retningslinjer anbefaler 5-7 dager med oppstart 3 dager før inngrep. Vi anbefaler behandlingsvalg som ved akutt komplisert cystitt.

Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80-100 mg, andre 2-5 mg/kg (SAAGAR, 2021,Chiesa-Estomba 2019). En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4 mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.

Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)