Septisk sjokk

Evidens- og erfaringsgrunnlag

Vi har gjennomgått et selektert utvalg retningslinjer fra henholdsvis Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018), Danmark (Knudsen et al., 2018), Nederland (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) og «The surviving sepsis campaign» (Evans et al., 2021) med AGREE-metoden. For vurdering se "begrunnelse" under "Sepsis eller mulig sepsis, ukjent fokus" anbefaling.

Behandlingsvalg

Rask antibiotisk behandling (< 1 time) hos pasienter med septisk sjokk er anbefalt i de internasjonale retningslinjene, selv om kunnskapsgrunnlaget er noe sprikende (Evans et al., 2021; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).

Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime ved septisk sjokk, men alle internasjonale retningslinjer anbefaler at et bredspektret betalaktam inngår i den empiriske behandlingen.

Forlenget infusjon av betalaktamantibiotika er i tråd med nyere doseringsabefalinger fra blant annet EUCAST, som også er tatt opp i internasjonale sepsisretningslinjer (Evans et al., 2021; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020,The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021).

Initial antibiotikabehandling ved septisk sjokk bør være bredspektret og dekke de mest sannsynlige agens i den gitte kliniske situasjonen. Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere), gule stafylokokker og streptokokker) er de vanligste agens ved samfunnservervet sepsis . I Norge viser blodkulturisolater økende andel E. coli (7,1%) og Klebsiella spp. (6,3%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). For piperacillin-tazobaktam var andelen resistens i 2020 5,4% hos E.coli og 11,2% hos Klebsiella spp. 17,5% av Enterobacterales med ESBL-produksjon var resistente mot piperacillin/tazobaktam. Forekomst av karbapenemresistente Enterobacterales i Norge er svært lav. Risiko for infeksjon/ sepsis med resistente Enterobacterales er høyere hos pasienter med kjent kolonisering/ tidligere infeksjoner med slike mikrober, langvarig sykehusopphold og nylig antibiotikabehandling noe som er godt gjort rede for blant annet i de nederlandske sepsisretningslinjene (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).

Det er usikkert om kombinasjonsbehandling med bredspektret betalaktam og et annet medikament med gram negativ effekt (i praksis et aminoglykosid) har noen plass i behandling av septisk sjokk. Av de internasjonale retningslinjene anbefaler/ foreslår det svenske Vårdprogrammet slik kombinasjonsbehandling (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018). I de nederlandske og danske retningslinjene anbefales ikke slik kombinasjonsbehanling, mens i den nyeste versjon av Surviving Sepsis Campaign anbefales det kun hos pasienter med høy risiko for multiresistente gram-negative mikrober (Evans et al., 2021; Knudsen et al., 2018; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Tillegg av aminoglykosider kan gi bredere antibiotikadekning, synergieffekt og muligens raskere mikrobedrap, men kan også øke risiko for nyresvikt hos pasienter som allerede har utviklet organsvikt. I en metaanalyse fra 2020 sammenligner Heffernan og medarbeidere behandling av alvorlige infeksjoner med betalaktam og aminoglykosid-betalaktam kombinasjon (Heffernan et al., 2020). Gramnegative bakterier var hyppigste årsak til infeksjonene (ca 65 %), og av disse var E. coli vanligst. Det er inkludert 4 RCT med små, ulike og svært selekterte pasientmaterialer, samt fem kohortstudier. Forfatterne konkluderer med at tillegg av aminoglykosid ikke ga noen økt overlevelsesgevinst. I en norsk systematisk oversikt om effekt og sikkerhet ved empirisk kombinasjonsbehandling med antibiotika sammenliknet med monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse identifiserte man ingen relevante studier (Himmels, Vist, L, Arentz-Hansen, & Hval, 2020). De konkluderte med at det ikke finnes kunnskap om empirisk behandling med kombinasjonsbehandling med antibiotika er mer effektivt enn monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse.

Konklusjonen blir at det er vanskelig å finne evidens for hvilken plass tillegg av aminoglykosider til bredspektret antibiotika har ved behandling av septisk sjokk. Basert på norske resistensforhold og ovenstående argumenter har vi valgt å ikke anbefale kombinasjonsbehandling.