Det er en viss sammenheng mellom tumordiameter og malignitetsrisiko. Risikoen for spred­ning er liten for svulster under 1,5–2 cm, selv om lokal glandelspredning kan påvises hos ca. 10 % av pasienter med svulster under 1 cm (Hashim et al., 2014). I en studie ble det observert at av de asymptomatiske svulstene <2 cm var 13 % WHO grad 2 eller 3, og 12 % hadde lymfeknute­metastaser. Begge disse forhold er negative prediktive faktorer med tanke på langtidsover­levelse (Fischer et al., 2014). På den annen side konkluderer en større case-control studie med at observasjon av svulster < 3 cm er adekvat og trygt (Sadot et al., 2016). I praksis vil det være umulig å vite hvorvidt en nyoppdaget liten hypervaskulær pancreassvulst er en G1–2 eller G3. Det anbefales derfor nye bilder etter 3 mnd. for å vurdere veksthastigheten og eventuelt supplere med EUS med vevs­prøve fra lesjonen for differensialsdiagnostisk avklaring. Er det ikke vekst kan man observere pasienten gitt at tumor er under 2 cm. (Massironi et al., 2016; Regenet et al., 2016) Små ikke-funksjonelle pankreas NET som observeres gis ikke behandling med SSA. Dersom det påvises vekst etter 3 mnd. bør man vurdere kirurgi selv om tumor er under 2 cm (Baechle et al., 2020).

Kirurgi må vurderes individuelt basert på pasientens ønsker, alder, komorbiditet og type inngrep som vil være aktuelt.

Operabilitet og resektabilitetssvurdering av primær tumor ved kurativ behandling av P-NET er den samme som for pankreasadenocarcinom.

Levermetastaser er oftest multiple og bilobære, og behandling av disse omtales også i Generelt om behandling.

Mulige scenario ved funn av levermetastaser etter adekvat utredning

Dersom primærtumor og (lever) metastaser er resektable; operasjon i en eller to seanser med kurativ intensjon.

Dersom det foreligger ikke-resektable metastaser:

1. Ved hormonproduserende metastaser vil tumorreduserende tiltak være viktig. Det er imidlertid slik at metastaser fra funksjonelle primærsvulster ikke selv trenger å være funksjonelle, og reseksjon av primærtumor kan alene gi symptombedring/-frihet.
2. Ved non-funksjonelle svulster er det uavklart om det er gevinst ved reseksjon av primær­tumor alene. Reseksjon kan være aktuelt for utvalgte pasienter med svulster i corpus/cauda regionen for å forhindre lokale komplikasjoner (Bertani et al., 2017; Capurso et al., 2011). Reseksjon kan også være aktuelt hos pasienter som kan bli kandidater for levertransplantasjon (se punkt Lokalbehandling av levermetastaser fra NET)

Adjuvant behandling

Det er ingen dokumentasjon for adjuvant behandling etter antatt radikal operasjon for pankreas NET, og hverken kjemoterapi eller SSA anbefales når det ikke er gjenværende tumorvev.

Behandling ved ikke-resektabel sykdom

Hos pasienter med metastatisk eller lokalavansert inoperabel sykdom finnes en rekke behand­lings­alternativer i 1. linje (SSA, everolimus, sunitinib og kjemoterapi). Det finnes ingen prospek­tive sammenlignende studier som viser hvilket av alternativene som bør velges i 1. linje. Valg av behandling avhenger av faktorer som sykdomsutbredelse, tumors veksthastighet, Ki-67, forventet toleranse av behandlingen og pasientens preferanser.

PRRT er først aktuelt i 2. linje på lik linje med de tre andre alternativene.

Kjemoterapi

Temozolomid + kapecitabin (CAPTEM) brukes ofte som førstevalg når kjemoterapi benyttes i behandlingen pankreas NET.

Temozolomid i kombinasjon med kapecitabin har i en studie gitt en respons rate på 70 % og PFS på 18 måneder (J. R. Strosberg et al., 2011). I en nyere fase III studie (ECOG 2211) der 144 pasienter med progredierende pankreas NET ble randomisert til enten temozolomid alene eller til kombina­sjons­behandling med temozolomid og kapecitabin, var PFS signifikant høyere i kombinasjons­armen (22,7 mnd vs 14,4 mnd). OS i monoterapiarmen var 38 mnd., mens den ennå ikke er nådd i kombinasjonsarmen (Kunz et al., 2018).

Toksisitet er vanligvis mild med kvalme og hematologisk toksisitet.

STZ i kombinasjon med 5-FU er et alternativ til CAPTEM og har vært brukt i flere tiår i behand­ling av pankreas NET. STZ i kombinasjon med 5-FU gis vanligvis initialt som en 5-dagers induksjons­kur, etterfulgt av en-dags infusjon hver 3. uke. STZ er nefrotoksisk. Respons rater (RRs) på 6–40 % med progresjonsfri overlevelse (PFS) på 5–20 måneder, og median overlevelse på 16–24 måneder, er rapportert (B. Eriksson & Oberg, 1993; Moertel, Hanley, & Johnson, 1980).

Everolimus eller sunitinib

Everolimus eller sunitinib kan gis som 1. linjebehandling eller i senere linjer etter PRRT. Det foreligger ingen prospektiv studie som peker på hvilket av alternativene som er førstevalg. Ved insulinomer bør imidlertid everolimus være 1. linje grunnet blodsukkerhevende effekt.

PRRT

PRRT vurderes hos egnede pasienter med svulster med høyt SSTR uttrykk, og er først aktuelt i 2. eller senere linjer.

Forhøyet syreproduksjon ved gastrinom

PPI kan kontrollere symptomene.

Hypoglykemi ved insulinom

Hyppige, små måltider kan redusere episodene med hypoglykemi. Everolimus har vist seg å være svært effektiv i behandlingen av hypoglykemi ved å hemme insulin sekresjon og øke insulin resistens hos pasienter med malign tumor (Bernard et al., 2013). Diazoxide, SSA (obs. paradoks effekt grunnet hemming av glucagonfrigjøring) og kontinuerlig glukoseinfusjon er andre muligheter som kan prøves. I noen tilfeller med alvorlige og hyppige hypoglykemianfall, kan kontinuerlig infusjon med glukagon bli nødvendig. Glukokortikoider anbefales ikke.

VIP-indusert diaré og hudlesjoner ved glukagonom kan reduseres effektivt med SSA.