Hjerneabscess, empirisk behandling

Sist oppdatert: 10.12.2024
Utgiver: Helsedirektoratet
Versjon: 1.0
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Anbefaling 

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Behandling 

Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt hjerneabscess.

Billeddiagnostikk med CT/MR er viktig for å stille riktig diagnose.
Lumbalpunksjon anbefales ikke grunnet risiko for herniering og liten diagnostisk nytteverdi.
Nevrokirurg må kontaktes tidlig, da behandlingen ofte består av nevrokirurgisk prøvetaking og drenasje i tillegg til langvarig antibiotikabehandling.

Behandlingsvarighet avhengig av eventuell kirurgi, se «Praktisk informasjon».

Standardbehandling

  • Cefotaksim iv 3 g x 4
  • + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Behandlingsalternativer

Likeverdig behandlingsalternativ med ceftriakson

  • Ceftriakson iv 4 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Ceftriakson iv 2 g x 2
  • + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming

Ceftriakson

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Ceftriakson

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Ceftriakson

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Ceftriakson

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Ceftriakson

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved straksallergi mot penicillin

  • Meropenem iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Meropenem iv 2 g x 3
    • Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Spesielle hensyn
Amming

Meropenem

Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.

Gravid

Meropenem

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Meropenem

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Penicillin straksreaksjon

Meropenem

Karbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Ved alvorlig reaksjon på betalaktamantibiotika

  • Ciprofloksacin iv 400 mg x 3
  • + Metronidazol iv 1.5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1
Spesielle hensyn
Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Alternativ med cefotaksim og overgang til oral metronidazol

  • Cefotaksim iv 3 g x 4
  • + Metronidazol oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Alternativ med ceftriakson og overgang til oral metronidazol

  • Ceftriakson iv 2 g x 2
  • + Metronidazol oral 400 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Ceftriakson

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Gravid

Ceftriakson

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Nedsatt nyrefunksjon

Ceftriakson

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Penicillin bivirkning

Ceftriakson

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin straksreaksjon

Ceftriakson

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Tilleggsbehandling med vankomycin etter nevrokirurgi

  • Vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Spesielle hensyn
Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering.

Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Praktisk - slik kan anbefalingen følges 

  • Disse pasientene behandles vanligvis ved regionsykehus med infeksjonsmedisinsk og nevrokirurgisk kompetanse.
  • Abscesser > 2 cm i diameter bør dreneres.
  • Behandlingsvarighet fra 4-12 uker, avhengig av abscessens størrelse og eventuell kirurgisk drenasje
  • Ved gjennombrudd til ventrikkelsystemet, vurder tillegg av intratekal antibiotikabehandling.
  • Overgang til metronidazol oral når pasienten kan ta tabletter.
  • Dersom vekst av kun en mikrobe eller sekundært til systemisk sykdom som for eksempel infeksiøs endokarditt, kan behandling tilpasses mikrobe og resistensbestemmelse.
  • Polymikrobielle infeksjoner er vanlig.
  • Vankomycin ladningsdose opp til 3 g anbefalt for raskt å oppnå høye konsentrasjoner i cerebrospinalvæsken, se OUS prosedyre for dosering av vankomycin.
  • Vankomycin følges med serumkonsentrasjonsmålinger, 0-prøve ønsket 15-20 mg/L.

Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på 

Sammendrag

Tredje generasjons cefalosporiner i kombinasjon med metronidazol er i internasjonale retningslinjer anbefalt som første behandlingsvalg for pasienter med hjerneabscess (Bodilsen et al, 2024; Svenska infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB, 2012). Tillegg av vankomycin må vurderes etter nevrokirurgiske inngrep grunnet mulighet for hvite stafylokokker (Brouwer, Tunkel, McKhann, & van de Beek, 2014).

Ved immunsuppresjon hvor det forventes økt forekomst av gram-negative staver, er meropenem et alternativ (Brouwer et al., 2014; Svenska infektionsläkarföreningen, 2020). Ciprofloksacin erstatter betalaktam kun ved tidligere alvorlig reaksjon på betalaktamantibiotika (Svenska infektionsläkarföreningen, 2020).

Ved hjerneabscess med gjennombrudd til ventrikkelsystemet, er intratekal tilleggsbehandling med antibiotika aktuelt (Lee et al., 2007; Mandell, Douglas, & Benett, 2010; Takeshita, Kawamata, Izawa, & Hori, 2001).

Referanser 

Bodilsen, J., D'Alessandris, Q. G., Humphreys, H., Iro, M. A., Klein, M., Last, K., ... Brouwer, M. C. (2024). European society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases guidelines on diagnosis and treatment of brain abscess in children and adults. Clinical Microbiology and Infection, 30(1), 66-89.
Brouwer, M. C., Tunkel, A. R., McKhann, G. M. ,. 2., & van de Beek, D. (2014). Brain abscess. New England Journal of Medicine, 371(5), 447-56.
Lee, T. H., Chang, W. N., Su, T. M., Chang, H. W., Lui, C. C., Ho, J. T., ... Lu, C. H. (2007). Clinical features and predictive factors of intraventricular rupture in patients who have bacterial brain abscesses. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 78(3), 303-9.
Mandell, Douglas, Benett (2010). Principles and practice of infectious diseases. (7 utg.). London: Churchill Livingstone.
Svenska infektionsläkarföreningen (2020). Bakteriella CNS-infektioner. Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2022/02/vardprogram_bakt_cns-inf_231030.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2012). SWAB Guidelines on Antibacterial Therapy of Patients with Bacterial Central Nervous System Infections. Nijmegen: SWAB.
Takeshita, M., Kawamata, T., Izawa, M., & Hori, T. (2001). Prodromal signs and clinical factors influencing outcome in patients with intraventricular rupture of purulent brain abscess. Neurosurgery, 48(2), 310-6; discussion 316-7.