Proteseinfeksjon, to-seanse proteseutskifting, Cutibacterium acnes eller andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier
Anbefaling
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Behandling
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier når det er utført ekstraksjon av protesen med eller uten planlagt reimplantasjon senere og med eller uten antibiotikaholdig spacer.
Antibiotikabehandling ved protesebevarende kirurgi eller en-seanse proteseutskifting er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
- Benzylpenicillin iv 3 g x 4
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved penicillinallergi, ikke straksallergi
- Ceftriakson iv 2 g x 1
Spesielle hensyn
Amming
Ceftriakson
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Ceftriakson
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Ceftriakson
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Ceftriakson
Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Ceftriakson
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved straksallergi mot penicillin
- Klindamycin iv 600 mg x 3
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Overgang til oral behandling
Standard
- Amoksicillin oral 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved penicillinallergi
- Klindamycin oral 300 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Behandling av proteseinfeksjon er kompleks og optimal behandling avhenger av en rekke faktorer som bør adresseres så tidlig som mulig i forløpet, blant annet:
- Kompliserende komorbiditet så som diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt mm
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober, tolerabilitet og interaksjoner som begrenser antibiotikavalg.
- To-seanse proteseutskiftning kan utføres med kort eller langt intervall hvor sistnevnte er det vanligste i Norge. Grovt skissert er strategiene slik:
- Kort intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 2-4 uker etter fjerning av protese, deretter settes ny protese inn uten opphold i antibiotikabehandling og videre behandling foregår som anbefalt ved en-seanse proteseutskifting.
- Langt intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 6 uker etter fjerning av protese, deretter holdes pause i antibiotikabehandlingen i 2 uker før reimplantasjon av protese. Ved negativ vekst i prøver tatt ved reimplantasjon kan videre antibiotikabehandling avsluttes. Dersom vedvarende vekst behandles som ved DAIR/en-seanse.
- Nærmere beskrivelse av de ulike kirurgiske strategier faller utenfor denne retningslinjen.
- Ved innsetting av ny protese tas det nye prøver til dyrkning, minimum 5 prøver, som beskrevet under empirisk.
- Peroperativt etter prøvetaking startes antibiotikabehandling mot den tidligere påviste mikroben inntil dyrkningssvar foreligger, deretter:
- Ved negativ dyrkning stanses antibiotikabehandlingen
- Ved positive dyrkninger iht. kriterier for proteseinfeksjon startes antibiotikabehandling i tråd med anbefalingene for DAIR/en-seanse.
- Ekstraksjon av protese uten reimplantasjon er aktuelt i situasjoner hvor det er gjort flere revisjoner/reimplantasjon uten behandlingsrespons og/eller hvor pasienten ikke er egnet for ytterligere kirurgi. I slike tilfeller vil girdlestoneoperasjon være aktuelt. Etter operasjon behandles gjenværende osteomyelitt med ovenstående antibiotikaregime.
- Kronisk suppresjonsbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter som ansees uegnet for større kirurgi, evt. i kombinasjon med debridement for å redusere symptomer/ bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming og 5-7 dagers behandling vil da ofte være tilstrekkelig.
- I svært sjeldne tilfeller, ved ukontrollert infeksjon, omfattende bensubstanstap, betydelige sirkulasjonsproblemer, kan amputasjon bli nødvendig.
- Dersom det etter amputasjon er gjenværende fremmedlegeme, osteomyelitt eller bløtvevsinfeksjon følges anbefaling for antibiotikabehandling for disse tilstandene.
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Penicillin er førstevalg ved behandling av C. acnes og andre grampositive anaerobe i alle sentrale retningslinjer. Kombinasjonsbehandling med rifampicin er undersøkt i eksperimentelle studier og anbefales i tyske retningslinjer (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Foreløpig tyder likevel ikke kliniske data på at kombinasjonsbehandling med betalaktamantibiotika og rifampicin bedrer prognosen (Vilchez et al., 2021).
- For behandling av gramnegative anaerobe foreligger det lite dokumentasjon til å understøtte en anbefaling, men metronidazol vil erfaringsmessig være effektiv selv om studier på benpenetrasjon viser noe sprikende resultater Spellberg & Lipsky, 2012; Thabit et al., 2019)
Overgang til oral behandling
- I amerikanske retningslinjer anbefales gjennomgående lengre intravenøse kurer(Berbari et al., 2020; Osmon et al., 2012). I europeiske retningslinjer er overgang til oral behandling anbefalt etter 1-2 uker (Knudsen et al., 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner (Li et al., 2019). Andelen anaerobe infeksjoner er ikke oppgitt.
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet
- Behandlingsregimer for to-seanse proteseutskiftning med langt intervall er beskrevet i flere retningslinjer. Enkelte retningslinjer beskriver også to-seanse proteseutskiftning med kort intervall som benyttes ved noen norske sykehus (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Varighet av behandling vil avhenge av kirurgisk strategi. Angitt behandlingslengde er for langt intervall der behandlingen i sin helhet foregår uten protese til stede og samsvarer for anbefalinger gitt for osteomyelitt.
Referanser
