Bakteriell meningitt

Mottak på medisin post 6 (MOE). Kontakt vakthavende infeksjonsmedisiner. Dersom ustabile vurdere overflytting til KSK Intensiv. Oppstart antibiotika innen 20 minutter.

Voksne oftest pneumokokker, meningokokker mer vanlig hos unge voksne. Listeria monocytogenes aktuelt hos immunkompromitterte og eldre. Gruppe B streptokokker og H. influenzae sjelden. Stafylokokker og Gram-negative intestinale stavbakterier aktuelt ved postoperativ meningitt.

Akutt debut. 95 % har 2 av 4: feber, hodepine, nakke-/ryggstivhet og mental påvirkning. Kvalme, brekninger og kramper kan forekomme. Glasgow coma scale (GCS) < 8 forbundet med dårligere prognose. (GCS, se Den komatøse pasienten).

Dersom pneumokokker: ofte ledsagende otitt, sinusitt, pneumoni. Dersom meningokokker: petekkier vanlig.

• Dråpesmitte ved mottak, opprettholdes i inntil et døgn dersom meningokokker/H. influenzae er aktuelt.

• Grundig klinisk undersøkelse inkludert otoskopi og inspeksjon av hud.
• Blodprøver: Hb, lpk m/diff., trombocytter, CRP, SR, glukose, elektrolytter, kreatinin, bilirubin, INR, fibrinogen, D dimer, APTT og s-osmolalitet. Blodgass, 2 sett blodkulturer.
• Spinalvæskeundersøkelse: (Se kap. Lumbal spinalpunksjon). Trykkmåling (i liggende stilling), celler, protein, glukose, Gram-farging til direkte mikroskopi, dyrkning, pneumokokk-antigen. Til bakteriologisk dyrkning trengs 500 µl (evt. kun eswab ved lite væske). Til PCR for å utelukke viral genese (herpes, varicella, entero) trengs 500 µl (ca 10 dråper).
• Andre undersøkelser: Pneumokokkantigen i urin, evt. sekresjon til bakt. us. Halsprøve til dyrkning ved mistanke om meningokokkmeningitt.
• Radiologi: CT cerebrum, rtg thorax, CT bihuler.

Supplerende billeddiagnostikk må ikke forsinke behandlingsstart.

Antibiotika, se: Antibiotika i sykehus (Infeksjoner i sentralnervesystemet), HDIR.

Deksametason:

• Gis initialt til alle og opprettholdes som hovedregel i 4 døgn dersom pneumokokker eller H. influenzae påvises.
  • Deksametason 10 mg x 4 i.v. (evt. 0,15 mg/kg x 4 i.v).
• Gis helst rett før eller samtidig med første dosen antibiotika men har vist effekt gitt inntil 4 timer etter administrasjon.

Væskebalanse: Normovolemi.

Feber: Paracetamol 1 gram po/supp inntil x 4, målsetting temp < 38 °C.

Smerter/hodepine: Fenazon-koffein sterk, 1 tbl x 3, evt. morfin 15-20 mg p.o./3-5 mg i.v./5-7,5 mg s.c.

Sengeleie, ro, mørke, fastvakt, hevet hodeende 20-30°.

Blodglukosekontroll: 7-9 mmol/L.

Ulcusprofylakse ved deksametasonbehandling

Paracentese ved otitis media. Drenasje av puss alltid indisert.

Kliniske tegn på forhøyet intrakranielt trykk:

• Endring i GCS, monitorere hyppig.
• Kramper.
• Agitasjon/uro.
• Abduscensparese, oculomotoriusparese, pupilledilatasjon.
• Hypertensjon, paradoks bradykardi, polyuri, uregelmessig respirasjon.
• Papilleødem.
• Radiologisk holdepunkt for økt trykk.

Ved forverring kontakt infeksjonsbakvakt (933720) og vakthavende anestesilege (932548) for vurdering av overflytting KSK Intensiv.

Kramper: Diazepam 5-10 mg i.v., repetert til effekt.

Sedasjon/respirator (hyperventilasjon): kan forsøkes, mål: pCO₂ 4,5-5,5 kPa.

Viral meningitt, encefalitt, hjerneabscess, subaraknoidalblødning, sepsis, intoksikasjon.

• Isolasjonstiltak: Ved meningokokksykdom eller påvist H. influenzae, dråpesmitteregime ett døgn etter start av behandling.
• Melding/varsling/forebygging: Nominativ meldeplikt. Ved mistenkt meningokokksykdom varsles kommunelege telefonisk (alternativt Folkehelseinstituttet).
• For øvrige tiltak se: fhi.no