Septisk artritt

Prosedyren om septisk artritt er utarbeidet av Christian Høili, Sykehuset Østfold, som tidligere hovedforfatter.

Prosedyren er revidert høsten 2022 av:

• Anastasia Galati, St. Olav
• Christine Karlsen, UNN
• Klaus Wildhagen, SUS

For spørsmål, kontakt fagrådets representant, Maria Boge Lauvsnes (maria.boge.lauvsnes@sus.no)

Hensikt

Sikre rask og adekvat behandling av potensielt ledd-destruerende og livstruende tilstand.

Definisjon

Infeksiøst utløst leddbetennelse.

Klinikk

Smerte, hevelse, varme, redusert bevegelse og ev. rødme i affisert ledd. Ledsagende feber og redusert allmenntilstand hos mange. Eldre pasienter med septisk artritt kan imidlertid være afebrile.

Over 50 % kne, dernest håndledd, ankler og hofter. Vanligvis unilateral, sjelden bilateral. 10-20% har affeksjon av mer enn ett ledd

• Bakterier årsak i ca. 80% av tilfellene
• Gule stafylokokker mest vanlig, deretter streptokokker, gramnegative bakterier og pneumokokker
• Gramnegative bakterier mest vanlig ved traume, i.v. rusmisbruk, neonatalt, hos eldre og hos immunsupprimerte
• Mykobakterier, sopp og virus kan også gi infeksiøs artritt

Eldre, barn, tidligere artritt, ortopedisk kirurgi, leddprotese, skadet ledd, diabetes, alkoholmisbruk, i.v. rusmisbruk, skadet hudbarriere, hudinfeksjon, immunsuppresjon og invasive prosedyrer

• Oftest hematogen spredning
• Sjeldnere: bitt, traume, kirurgi, intraartikulær injeksjon
• Ytterst sjeldent gjennom eksisterende beninfeksjon

Bakterier i ledd fører til akutt artritt med synovial hyperplasi og purulent væske. Frisetting av proteaser og cytokiner kan sammen med trykket fra leddvæsken føre til destruksjon av brusk.

Leddvæskeundersøkelser

1. Generelt

• Rask leddpunksjon og aspirasjon

• • Helst før oppstart antibiotika
  • Leddvæsken er oftest blakket og lite viskøs
• Proteseledd skal ikke tappes av revmatolog med mindre ortoped ber om dette
• Hvis man ikke får ut leddvæske, kan leddet skylles med saltvann for å få aspirat til diagnostikk
  • NB! Xylocain er lett bactericid og kan svekke sensitiviteten ved dyrkning
• Husk god klinisk informasjon og infeksjonsmistanke på rekvisisjonen

2. Dyrkning

• Hvis forsendelse til mikrobiologisk laboratorium < 4 timer: leddvæske på sterilt glass (hvit kork) eller korket sprøyte (rød kork). Laboratoriet fordeler da materialet slik det egner seg best
• Ved forsendelsestid >4 timer til mikrobiologisk laboratorium: leddvæske settes på vekstmedium
  • Blodkulturglass: både anaerob og aerob glass hvis nok materiale (må være ≥1 ml på hvert av glassene), ev. kun på pediatrisk blodkulturglass (aerob) hvis mindre mengder (≥0.5 ml)
  • Alternativt flytende transportmedium (eSwab) eller Stuart pensel
• Hvis svært sparsomt materiale (uansett forsendelsestid): flytende transportmedium (eSwab) eller Stuart pensel, ev. sprøytespiss i sterilt glass med litt NaCl (hør med lokalt laboratorium) dersom det ikke lar seg aspirere noe leddvæske

3. Celletelling

• 2 ml på EDTA-glass (lilla kork), sendes til laboratoriet
• Infeksjon er meget sannsynlig ved leukocyttall >100.000 med antall polymorfnukleære >90%
• Celletall mellom 50.000-100.000 defineres som gråsoneområde, spesielt krystallartritt er da en aktuell differensialdiagnose

4. Mikroskopering

• Polarisasjonsmikroskopi: én dråpe for å se etter urinsyre- og kondrokalsinosekrystaller i differensialdiagnostisk hensikt, samt raskt få inntrykk av antall hvite
• Ev. gramfarging med direkte mikroskopi: minimum to dråper på sterilt glass/korket sprøyte, sendes raskt til laboratoriet (< 4 timer) etter avtale med vakthavende mikrobiolog

5. PCR (16S/18S rRNA-gen)

• Aktuelt ved sterk mistanke om infeksjon og negativ dyrkning, samt dersom det allerede er startet antibiotika før leddvæske er tappet. Metoden kan påvise mikrober i prøvematerialet selv om de ikke vil vokse ved dyrkning. DNA holder seg ganske godt i leddvæske og vil kunne påvises så lenge at PCR ikke er egna for å evaluere behandlingsrespons.
• Aktuelt ved artritt hos små barn mtp. Kingella kingae
• Minimum 0,5 ml på sterilt glass
• Kan ev. etterrekvireres

6. Ved mistanke om TBC

• Dyrkning (2-6 uker), sterilt glass til mikrobiologen
• Mikroskopi, PCR, ev. synovialbiopsi
• Mistenkes ved indolent presentasjon av vedvarende mono- eller oligoartritt hos pasient med epidemiologisk eksponering og negativ standard dyrkning av leddvæske

7. Ved mistanke om sopputløst artritt

• Dyrkning, sterilt glass til mikrobiolog
• Mikroskopi, PCR, ev. synovialbiopsi
• Candidiasis, sporotrichosis, coccidioidomycosis
• Mistenkes ved indolent presentasjon av oligo- eller monoartritt med negativ dyrkning av leddvæske og epidemiologisk eksponering, immunsuppresjon eller penetrerende traumer

8. Ved mistanke om borrelia-artritt

• Serologi og leddvæske-PCR
• Monoartritt i kombinasjon med eksponering i et endemisk område
• Erytema migrans, feber og migrasjonsartralgier kan forekomme uker eller måneder før

9. Ved mistanke om viralt utløst artritt

• Serologi
• Vanligvis polyartikulær presentasjon

• Denguefeber, chikungunya, zika-virus, parvovirus, rubella, enterovirus, adenovirus, alfavirus

10. Ved mistanke om gonokokkartritt

• Leddvæske-PCR
• Oppstår vanligvis akutt med feber, frysninger, hudlesjoner, polyartralgi og tenosynovitt hos seksuelt aktive individer. Utvikler seg siden til en vedvarende mono- eller oligoartritt

Aktuelle prøveglass og tolkning av leddvæskefunn: se vedlegg

Blodkultur og dyrkning urin. Ev. annen dyrkning avhengig av klinikk; halsprøve, ekspektorat, avføring, uretrasekret, sår, pustler.

Hb, hvite med diff, trc, SR, CRP, kreatinin, leverenzymer og urinsyre. Vurdere ANA, RF, anti-CCP, HLA-B27, borreliaserologi. Ev. prokalsitonin i tvilstilfeller (nyttig hvis negativ).

Ultralyd

• Væske ofte inhomogen, synovial fortykkelse, økt dopplersignal

Rtg. affisert ledd

• Som regel normalt ved debut av symptomer, men viktig for kontroll under forløp, samt med tanke på ev. osteomyelitt, brudd eller andre koeksisterende leddsykdommer

CT/MR

• Påvise effusjon eller inflammasjon i ledd som er vanskelig å undersøke klinisk eller med ultralyd, samt mtp. differensialdiagnostikk

Rtg. thorax

• Infeksjonsfokus?

Krystallartritt

• Urinsyregikt: polarisasjonsmikroskopi viser nåleformede, dobbeltbrytende krystaller. UL-funn med dobbelkontur og urinsyreaggregater
• Kondrokalsinoseartritt: mikroskopi viser rhomboide krystaller. UL-funn med intrakondrale krystaller/fortetninger
• Obs - septisk artritt og krystallartritt kan forekomme samtidig

Reaktiv artritt

• Forutgående eller koeksisterende symptomer fra urinveier, gastrointestinalt, øye, hud og eller slimhinner

Debut av kronisk systemisk inflammatorisk leddsykdom

• Revmatoid artrit, psoriasisartritt, spondylartritt

• Empirisk behandling etter Helsedirektoratets anbefalinger
• Obs - tillegg av gentamicin dersom risiko for gramnegativ etiologi

• Behandling skal gis i.v. i minst to uker, før siden peroral behandling i minimum to uker, avhengig av alvorlighetsgrad
• Infeksjonslege bør konsulteres angående valg av antibiotika, dosering og varighet
• Vanligvis gis maks dose av selektert antibiotikum

• Alltid konferere ortoped
• Leddet bør holdes så fritt for væske/puss som mulig, ofte nødvendig med gjentatte artroskopiske skyllinger
• Ved hofteaffeksjon og protese - alltid vurdere artrotomi

• Vektbærende ledd skal ikke belastes i akuttfasen
• Viktig med tidlig passiv bevegelighetstrening for motvirkning av kontrakturer og for ernæring av brusk

• Avhenger av ev. forhåndsskadet ledd, virulens og infeksjonsvarighet før igangsatt behandling

• Generell mortalitet på 10-15%, kan være høyere hos risikopasienter

Prøveglass

EDTA-glass uten gel

Blodkulturglass (gul kork = pediatrisk)

eSwab

Sterilt glass

Vurdering av leddvæske

Kategorier av synovialvæske, kliniske og laboratoriefunn

NB! Ikke absolutte verdier. Flytende overganger.