Non-ketotisk diabetisk hyperglykemi

Plasma-glukose: > 30 mmol/L, pH (arteriell eller venøs): > 7,30, bikarbonat: > 15 mmol/L, urin-ketoner: negativ/svak positiv. Effektiv osmolalitet > 320 mosmol/kg vann.

Hyperosmolær hyperglykemisk syndrom (HHS) er en sjelden tilstand. Den oppstår oftest hos eldre pasienter med type 2 diabetes og skyldes dehydrering sekundært til hyperglykemi og glukosuri. Det kan foreligge en blandingstilstand av diabetes ketoacidose og HHS. Mortaliteten er høy, 5–20 %.

Relativ insulinmangel

• Infeksjon (ofte asymptomatisk UVI, pneumoni eller gastroenteritt).
• For lav dosering/seponering av blodsukkernedsettende behandling.
• Psykososial årsak (alkohol, demens).
• Akutt koronart syndrom, traume/kirurgi, pankreatitt.
• Legemidler (steroider, tiazider, antipsykotika).

Vanlige symptomer: Tørste, polyuri, polydipsi.

Vanlige funn: Dehydrering, og nedsatt allmenntilstand. Ved alvorlige tilstander sees uttalt dehydrering, hypotensjon og nedsatt bevissthet. Utvikling sees over dager til uker.

Symptomer og tegn ved non-ketotisk hyperglykemisk hyperosmolært syndrom

• Blodprøver: blodgass (venøs eller arteriell), effektiv osmolalitet¹ glukose, glukosekorrigert natrium^2, kalium, magnesium, fosfat, klorid, kreatinin, eGFR, karbamid, CRP, leukocytter, pro-BNP, troponin T, Hb, hematokrit, HbA1c. Blodkultur ved feber. Andre prøver på indikasjon.
• Urinprøve: strimmeltest (dyrkning ved mistanke om infeksjon).
• EKG
• Røntgen thorax på indikasjon, spesielt med hensyn på hjertesvikt og pneumoni.

Effektiv osmolalitet ((mosmol/kg) = 2 x s-natrium + s-glukose)

Glukosekorrigert s-natrium (= målt s-natrium + [(målt glukose – 5,6)/5,6] x 2,4)

Individualiser behandlingen. Pasienter med HHS trenger ofte mer væske hovedsakelig pga. osmotisk diurese. Insulinbehovet er lavere. Væskedeficit er ofte 5–15 liter. Forsiktig rehydrering pga. fare for hjertesvikt.

1. Væske

• Gi NaCl 9 mg/ml i.v., 10 ml/kg/time de første 2 timene.
• Videre væskeinfusjon styres etter timediurese ( > 0,5 ml/kg/time).
• Om b-glukose faller > 5 mmol/l/time vurder reduksjon av væske- og ev. insulininfusjon.

2. Kalium (se Hypokalemi)

• P-kalium > 5,0 mmol/L: ingen tilskudd.

• P-kalium: 3,0–5,0 mmol/L: 10 mmol/time
  • KCl kan ev. tilsettes rehydreringsvæsken.
• P-kalium < 3,0 mmol/L: 20 mmol/time. Viktig med oppstart av kaliuminfusjon før eller samtidig med insulininfusjon for å forebygge mot fall i p-kalium. Pasienten bør være på telemetri.
  • KCl gis på separat infusjonspumpe: tilsett 50 mmol KCl i 500 ml NaCl 9 mg/ml (=0,1 mmol/ml).
• Kaliumtilskudd forutsetter diurese på > 0,5 ml/kg/time
• Mål: p-kalium 4,0–5,0 mmol/L

3. Insulin

• Gi insulininfusjon i.v. med 500 ml NaCl 9 mg/ml med 50 E hurtigvirkende insulin (= 0,1 E/ml) (NovoRapid, Humalog).
• Det gis initialt 10-20 ml/time (= 1–2 E/t), bruk infusjonspumpe. Optimal b-glukosefall er 3-5 mmol/time.
  • b-glukose faller > 5 mmol/l i løpet av en time: reduser til 5 ml/time (= 0,5 E/t).
  • b-glukose faller < 3 mmol/l i løpet av en time: øk til 40 ml/time (= 4 E/t).
  • Videre infusjonshastighet justeres i forhold til b-glukosekontroller.
• Når b-glukose faller til 14 mmol/L byttes væskeinfusjon (NaCl 9 mg/ml eller Ringer acetat, se punkt 1 ovenfor) til glukose 50 mg/ml ca. 100 ml/time slik at b-glukose holdes omkring 10–12 mmol/L frem til pasienten kan spise.
• Subkutant insulin startes når pasienten kan spise. Behov for videre insulinbehandling vurderes individuelt.
• Overlappingen av insulininfusjon med subkutant insulin bør være minst 1 time for hurtigvirkende insulin og 1,5 time for langsomtvirkende.
• Ved langvarig bevisstløshet – overvei utredning og behandling av hjerneødem.

4. Tromboseprofylakse

• Lavmolekylært heparin s.c. bør vurderes.

• B-glukose, natrium, kalium og klorid måles 1 time etter oppstart av behandling.
• Hvis tilfredsstillende effekt av behandling; mål glukose, natrium, kalium, klorid, hver 2. time de første 6 timer og deretter hver 4.–6. time første døgn eller inntil blodglukose har falt til under 14 mmol/L.
• Pasienter bør ligge på PO/intensiv.
• Hyponatremi: husk å se på glukosekorrigert natrium (se under diagnostikk). Natrium korrigeres samtidig som hyperglykemien behandles med væske og insulin. Det er endring i effektiv osmolalitet som er av betydning med tanke på hjerneødem. Effektiv osmolalitet bør ikke senkes med mer enn 10 mosmol i løpet av de første 15 timene etter oppstart av behandling. Deretter kan effektiv osmolalitet senkes med 3 mosmol/time.
• Annen overvåkning vurderes etter klinikk (timediurese, ventrikkelsonde, sentralt venetrykk, tromboprofylakse).
• Husk å avtale oppfølging ved utskrivning.