Akutt alvorlig astma

• Klinikk: Hviledyspné, taledyspné, takypné ( >25/min), hoste, takykardi, forlenget ekspirium, pipelyder, evt. cyanose. Bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur. "Stille lunger" kan være uttrykk for svært alvorlig obstruksjon. Noen ganger kan astma ikke skilles fra KOLS.
• Orienterende blodprøver inkl. infeksjonsparametre evt. allergi, tryptase ved mistanke om anafylaksi.
• Pulsoksymetri
• Arterielle blodgasser (vurderes hvis SpO₂< 92 %)
• Rtg. thorax tas evt. for å utelukke andre tilstander (obs pneumothorax, pneumomediastinum)
• Lungefunksjonsundersøkelser (PEF, spirometri), gjøres ikke på dårlig pasient
• Evt. S-teofyllin

Vurdere grad av astmaeksaserbasjon

Identifisering av risikopasienter

Tidligere nær-fatal astma/mekanisk ventilasjon

Hospitalisert/intensivbehandlet pga. astma siste 2 år

Bruker/nylig avsluttet p.o. glukokortikosteroider

Står ikke på/nylig avsluttet inhalasjonssteroider

Overforbruk av beta-2-agonister

Psykisk lidelse/psykososiale problemer, inkl. bruk av sedativa.

Verifisert matallergi/tidligere anafylaksi

Differensialdiagnoser

KOLS, astma kardiale, hyperventilasjon, pneumothorax/pneumomediastinum, lungeembolisme, alvorlig sepsis, anafylaksi.

O2 gis liberalt, f.eks. 5 l/min eller mer på maske/nesekateter, tilstreb oksygenmetning på 93-95 %. Obs. kronisk respirasjonssvikt med CO2-retensjon; slike pasienter kan på denne dosen oksygen gå i CO2 -narkose. Gravide bør ha SpO2 >95 %

Medikamentell behandling

Beta2-stimulator som inhalasjon ved hjelp av forstøver med oksygen som drivgass eller luft som drivgass når O2 er kontraindisert. Førstehåndsmedikament. Godt dokumentert effekt. Forslag til dosering: Ventoline 1-2 mg/ml inhalasjonsvæske, endosebeholder a 2,5 ml, 1-2 doser i oksygendrevet (O2 6-8 l/min) forstøverkammer. Gis først som en dose og effekten vurderes. Ved alvorlig behandlingsrefraktær astma kan salbutamol gis opp til 10-15 mg/time som hyppig intermitterende forstøverbehandling, f.eks. hvert 10.-15.-eller 20. minutt den første timen med maks salbutamol dose/time 10-15 mg. Deretter intermitterende forstøverbehandling, f.eks. 4- 8 doser pr døgn. (Mange internasjonale guidelines anbefaler kontinuerlig forstøverbehandling ved behandlingsrefraktær akutt alvorlig astma. Hyppig intermitterende forstøverbehandling er sannsynligvis like effektivt som kontinuerlig forstøverbehandling som krever spesielle forstøverapparater som vi p.t. ikke har tilgjengelig til standardbehandling).

Antikolinergika: Atrovent 0,25 mg/ml inhalasjonsvæske, endosebeholder a 2 ml, 1-2 doser tilsettes den øvrige forstøvervæsken. Godt dokumentert tilleggseffekt til beta 2 inhalasjoner. Maks. 8 doser pr døgn.

Glukokortikoider: Gis til alle. F.eks. Prednisolon 30-40 mg mgx1, alternativt 1 mg/kg (maks. 50 mg) eller Solu-Cortef 100-250 mg i.v. hvis det er vansker med peroral behandling. Obs væskeretensjon ved bruk av hydrokortison over flere døgn, skift til kortikoid uten mineralkortikoid effekt, f.eks. Solu-Medrol eller Medrol (se Legemiddelhåndboken). Vurder ulcusprofylakse ved ulcus i anamnesen, Albyl E, NSAIDs, antikoagulasjon.

Magnesiumsulfat 1 mmol/ml. Brukes ikke rutinemessig. 1 ml inneholder 246 mg. Ampuller a 10 ml. Dose: 5-10 ml. Trygt når det gis som 1 enkelt dose, kan forsøkes ved liten/manglende respons på standardbehandling og svært alvorlig astma. Ikke godt dokumentert effekt.

Teofyllinprep: Mangelfull dokumentasjon for tilleggseffekt når beta2-agonist, ipratropium og steroider er gitt. I GINA guidelines anbefales det at man ikke gir teofyllinprep i.v. grunnet mangelfull dokumentasjon, sikkerhetsprofil og bedre effekt av annen behandling. Kan vurderes i spesielle tilfeller hvor det er manglende effekt av standardbehandling.

• Støtdose Aminophyllin i.v. kan gis dersom pas ikke allerede bruker p.o. teofyllinpreparat: Hvis pas bruker teofyllin gis redusert eller ingen støtdose.
  Støtdose: ca. 6 mg/kg ila. 20 minutter.
• Kontinuerlig infusjon: Vedlikeholdsdose 0,6 mg/kg/time. Se prosedyre " Aminophyllin" for utblanding/dosering i eHåndbok

Obs legemiddelinteraksjon. (Hjertesvikt og mange andre legemidler gir øket serumkonsentrasjon av teofyllin). Store individuelle forskjeller i eliminasjonsrate. Teofyllinkonsentrasjon i serum (optimalt 55-110 µmol/l) tas etter 1-2 døgns infusjon. Sjekk ø.hj. teofyllinspeil hvis behandlet med teofyllin depotpreparat på forhånd.

Parenteral beta2-stimulator: Dårlig dokumentert effekt i tillegg til inhalasjonsbehandling. Til spesielle pasienter som for eksempel ikke kan inhalere eller terapisvikt:

Bricanyl 0,5 mg/ml: Brukes ikke rutinemessig. Subkutan inj. 0,25-0,5 mg (1/2-1 ml) inntil x 4 eller i.v. 0,25-0,5 mg (1/2 – 1 ml) i 10 ml NaCl over 5-10 min. -. Kan gjentas inntil x 4 pr døgn.

Som infusjon: Voksne: 1-2 mg (2-4 ml) over 24 timer i 5 % glukose. Kan kombineres med teofyllindrypp, men obs arytmier.

Væsketilførsel ved dehydrering. Unngå overhydrering.

Antibiotika: Ved anamnestiske/kliniske holdepunkter for bakteriell infeksjon. Sikre bakteriologi!

Sedasjon: Bør unngås pga. risiko for respirasjonsdepresjon.

Behandling med non-invasiv overtrykksventilasjon: Ikke dokumentert effekt ved akutte astmaanfall. Kan - vurderes, men vil sjelden tolereres ved panikkartet dyspné.

Respirator: Behov vurderes først og fremst ut fra klinikken (utslitt pasient), pulsoksymetri, blodgassmonitorering: hypoksi hos astmapasient er et faretegn. Forhøyet pCO2 og lav pH tyder på en svært alvorlig tilstand, men sammenhold med evt. tidligere blodgassmålinger på pasienten. Konferer i tide med lungebakvakt, anestesilege, konfereringsvakt. (Se avsnitt om Akutt lungesvikt).

Bronkodilaterende narkosemidler: Ketalar har bronkodilaterende effekt. Kan evt. diskutere behandling med anestesilege i spesielle tilfeller (Ikke anbefaling i siste GINA-guidelines).

Behandles medikamentelt som ikke-gravide. Ved alvorlig anfall bør fosteret monitoreres kontinuerlig. Det er ikke holdepunkt for at medikamentell behandling kan skade fosteret. Alvorlig astmaanfall kan skade fosteret.

Vurdér om pasienten må ligge på intensivavdeling, lungeavdelingens intermediærstue eller kan behandles på vanlig post, evt. med telemetri1. Overvåkes klinisk. Følges med pulsoksymetri, og evt. arterielle blodgassundersøkelser hvis dårlig pasient. Lungefunksjonsundersøkelser bør gjøres før utskriving. Rekvireres på poliklinikk for lungesykdommer og allergi (tlf. 19275).

De fleste bør henvises til oppfølging på poliklinikk for lungesykdommer og allergi (tlf. 19280). Alle skal få tilbud om astmaskole (tlf. 19923).

¹ Husk at kombinasjonen hypoksi, adrenergika og teofyllin kan disponere for alvorlig ventrikulær arytmi.