Lyme borreliose

Forårsakes av Borrelia burgdorferi sensu lato-komplekset (i Norge hovedsakelig B. afzelii og B. garinii). Overføres via bitt ved flåtten Ixodes ricinus.

Deles ofte inn i 3 stadier, men flytende overganger.

Stadium 1 (tidlig lokalisert): 3-30 dager.

• Erythema migrans (EM) rundt flåttbitt; Utslett vokser sakte (1-5 cm pr. uke), ikke alltid sentral oppklaring. Ofte regional lymfadenitt og moderate allmennsymptomer. Unntaksvis multiple EM-lesjoner. EM tilheler spontant ila. uker-få måneder. Inntil 25 % av Lyme borreliose-pasienter utvikler aldri EM.

Stadium 2 (tidlig utbredt): 1-6 måneder

• Multiple erythema migrans
• Tidlig nevroborreliose (serøs meningitt/radikulitt/encefalitt): Ofte samtidig affeksjon av kraniale og/eller perifere nerver. Utstrålende smerter til ekstremiteter/trunkus er vanlig, motoriske symptomer sjeldnere (unntak: perifer facialis-parese, særlig hos barn). Bannwart-syndrom består av triaden lymfocytær meningitt + kranial nevritt (oftest N. facialis) + smertefull radikulitt. Meningittsymptomer ofte lite fremtredende (lett hodepine, feber, kvalme, ikke nakkestiv). Tilheler spontant hos 90 %.
• Artritt: Asymmetrisk i store ledd (knær > albuer/ankler > hofter). Spontan tilheling ila dager-uker. Ubehandlet ses hyppige residiver, evt. kronisk artritt.
• Karditt: Oftest intermitterende AV-blokk grad 1, tilheler spontant etter 3-6 uker. AV-blokk grad 1, forlenget PQ-tid eller AV-blokk grad 2-3 bør rytmeovervåkes.

Stadium 3 (sen utbredt): >6 måneder

• Sen nevroborreliose (disseminert encefalomyelitt, perifer nevritt med pareser og/eller sensoriske fenomener, uspesifikk encefalopati med svekkede kognitive evner, tretthet etc.).
• Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Hudforandringer (misfarget hudødem, blålig, rynkete, atrofisk hud) ekstensorsider hender/føtter. Tilheler ikke spontant. Kan forveksles med arteriell insuffisiens. Kan være ledsaget av lokalisert sensorisk nevropati uten tegn til inflammasjon i spinalvæsken.
• Kronisk artritt

Se også Borrelia i Brukerhåndbok for Mikrobiologi (OUS).

Antistoff påvisning i serum.

• Se Borrelia IgM og IgG. Primærtest Immunoassay (CMIA).
• Ved mistanke om nevroborreliose utføres antistoff i serum og spinalvæske tatt samtidig for ratioundersøkelse. Det rekvireres også total-IgG, isoeletrisk fokusering og Albumin for begge prøvematerialer som sendes klinisk kjemisk avdeling
• Sensitivitet avhengig av stadium: Antistofftestene har høy diagnostisk sensitivitet, men kan ta opptil 6-8 uker før positiv test etter infeksjon. Dersom negativ test etter 8 uker med symptomer, er det ikke sannsynlig borreliose.
• Stadium 1-EM (sensitivitet 50 %) - antistoffpåvisning anbefales ikke.
• Stadium 2- nevroborreliose (sensitivitet 95-100 %) etter 6-8 uker. Sensitiviteten er også høy ved artritter og andre organmanifestasjone. Ved mistanke om tidlig nevroborreliose bør pasienten spinalpunkteres til tross for negativ serologi
• Stadium 3- ACA alltid høyt nivå av spesifikt IgG. Ved Lyme artritt påvises vanligvis spesifikt IgG, men ikke alle artrittpasienter har høyt antistoffnivå.

Kontrollprøver

• Ny prøve: Ved negativ serologi kan kontrollprøve være indisert ved mistanke om disseminert sykdom.
• NB: Falsk positiv IgM (reaktiv test) kan sees ved immunologiske sykdommer/polyklonal immunstimulering. Laboratoriet utfører bekreftende undersøkelser med Borrelia IgG/IgM immunoblot. Ved isolert positiv IgM kan ev. ny prøve sendes etter 4-6 uker for å kontrollere eventuell IgG utvikling ved reell mistanke om borreliose

Ikke indikasjon for antistoffundersøkelse

• Behandlingskontroll (ofte høye nivåer IgM/IgG mange år etter behandling).
• Screening etter flåttbitt alene
• Kun EM (serologi positiv i kun ca. 50 %). Behandling gis på klinisk mistanke.
• Uspesifikke symptomer bør ikke være indikasjon for prøvetaking

PCR

Utføres ved Mikrobiologisk avdeling, Sørlandet sykehus i Kristiansand. Kan utføres på EDTA-blod (aktuelt ved samtidig immunosuppresjon) leddvæske, synovialbiopsi, spinalvæske ( lav sensitivitet i spinalvæske (< 30 %), men kan være positiv i tidlig fase). PCR kan også være aktuelt på hudbiopsi ved atypisk utslett (etter avtale med avdelingen).

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Stadium 1: Ved ukomplisert EM: fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 p.o. i 10 dager (ved allergi doksycyklin 100 mg x 2 i 10 dager; ved allergi hos gravide anbefales doksycyclin i 1. trimester og azitromycin i 2. og 3 trimester).

Stadium 2:

• Multiple EM: doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 2-3 uker, alternativt amoxicillin 750 mg x 3
• Artritt: doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 3 - 4 uker. Alternativt amoxicillin 750 mg x 3. Ved manglende bedring av artritt etter første doksycyklin kur vurderes ceftriakson 2 g x 1 i.v. i 2-4 uker.
• Nevroborreliose med meningoradikulitt og kranial nevritt: doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 2 uker, alternativt til gravide/ammende: benzylpenicillin 3 g x 4 i.v. eller ceftriakson 2 g x 1 i.v..
• Nevroborreliose med encefalitt/myelitt: benzylpenicillin 3 g x 4 i.v. eller ceftriakson 2 g x 1 i.v. i 2 uker. Ved overgang til p.o. behandling: doksycyklin 100 mg x 2.
• Borreliakarditt- mild sykdom: doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 2 uker, alternativt amoxicillin 750 mg x 3.
• Borreliakarditt - uttalt sykdom: benzylpenicillin 3 g x 4 i.v. eller ceftriaxon 2 g x 1 i.v., overgang til doksycyclin p.o. vurderes ved klinisk bedring. Totalt behandlingstid: 3 uker.

Stadium 3: Ved ACA, kronisk artritt samt mindre alvorlig nevrologisk sykdom doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 3 uker. Ved alvorlig nevrologisk sykdom ceftriakson 2 g x 1 i.v. i 3 uker.

Posteksposisjonell profylakse: Profylaktisk behandling med antibiotika etter flåttbitt er ikke indisert, da kun 1/150 flåttbitt fører til klinisk sykdom. Merk: Hudreaksjoner som oppstår < 24 timer etter flåttbitt skyldes toksisk/allergisk reaksjon, og ikke borreliose.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.