Lyme borreliose

Lyme borreliose forårsakes av Borrelia burgdorferi spp. som overføres via bitt av skogflåtten Ixodes ricinus. Vi skiller mellom tidlig lokalisert sykdom, tidlig systemisk sykdom og sen systemisk sykdom. Diagnosen bygger på en kombinasjon av epidemiologiske holdepunkter, kliniske funn og laboratoriediagnostikk. Laboratoriefunn alene er aldri tilstrekkelig til å stille diagnosen. De fleste former for Lyme borreliose kan behandles med perorale antibiotika i 10–14 dager. Profylaktisk behandling med antibiotika etter flåttbitt er ikke anbefalt.

Lyme borreliose forårsakes av Borrelia burgdorferi sensu lato-komplekset (i Norge hovedsakelig B. afzelii, B. garinii og B. burgforferi sensu stricto).

Overføres via bitt av skogflåtten Ixodes ricinus, men sykdom er svært uvanlig om flåtten har bitt seg fast < 24 timer. I Norge finner vi skogflåtten hovedsakelig i områder langs kysten fra Oslo til Helgeland. Skogflåtten trives best på steder med tett vegetasjon og skygge og med god tilgang på store vertsdyr som rådyr, hjort og elg. Skogflåtten har de senere årene spredd seg litt lenger nord og inn i landet enn tidligere, og er etablert opp til 1000 moh. enkelte steder i Sør-Norge.

Tidlig lokalisert sykdom

Debut 3–30 dager etter flåttbitt:

• Erythema migrans (EM): Utslett utgående fra flåttbitt. Vanligste manifestasjon i Norge (> 96 % av borreliose-tilfellene, estimert 7000 tilfeller per år). Ikke uvanlig at pasienter med EM ikke har merket noe flåttbitt. Utslettet vokser sakte (1–5 cm pr. uke), ofte med perifer ring og sentral oppklaring, men mange varianter og mer homogent erytem er heller ikke uvanlig.
  Obs! Erytem rundt flåttbittet er vanlig de første dagene. Kan observeres uten behandling til diameter har økt til 4–5 cm, da EM blir mer sannsynlig. Noen får regional lymfadenitt og moderate allmennsymptomer.
• Borrelia-lymfocytom: Liten rød-lilla hevelse, 0,5–3 cm i diameter, typisk på øre, brystvorte eller kjønnsorganer. Kan være øm. Vanligst hos barn, men forekommer også hos voksne.

Tidlig systemisk sykdom

Debut 1–6 måneder etter flåttbitt:

• Multiple erythema migrans. Skyldes hematogen spredning av bakterier. Multiple lesjoner som ved EM.
• Tidlig nevroborreliose: Nevrologiske symptomer starter oftest 4–8 uker etter flåttbitt. Vanligst symptom er utstrålende smerter til ekstremiteter/trunkus (radikulitt), ev. med ledsagende endret sensibilitet i tilhørende dermatom. Det vanligste motoriske symptomet er perifer facialis-parese.  
  Bannwarth-syndrom: inkluderer lymfocytær meningitt, smertefull radikulitt og kranial nevritt (oftest nervus facialis). Meningittsymptomer er ofte lite fremtredende hos voksne, mer vanlig hos barn (lett hodepine, feber, kvalme, ikke nakkestiv).
  NB! Objektive manifestasjoner er ofte ledsaget av subjektive symptomer som tretthet, ubehag, smerte og/eller hukommelses- og konsentrasjonsproblemer, men utelukkende subjektive plager er svær uvanlig ved nevroborreliose.
• Artritt: Asymmetrisk affeksjon av store ledd (knær > albuer/ankler > hofter), ofte mye hevelse og lite uttalte smerter.
• Karditt: Oftest intermitterende AV-blokk grad 1. AV-blokk grad 1, forlenget PQ-tid eller AV-blokk grad 2–3 bør rytmeovervåkes.  

Sen systemisk sykdom

Debut > 6 måneder etter flåttbitt.

• Sen nevroborreliose: encefalomyelitt (< 2 % av nevroborreliosetilfellene), vaskulitt med transitorisk iskemisk atakk eller slag, perifer polynevropati, uspesifikk encefalopati (svekkede kognitive evner).
• Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA): Atrofisk og rynkete hud med gjennomskinnede blodårer og misfarget (ofte blålig), ødem på ekstensorsider av hender/armer og underekstremiteter/føtter. Oftest ensidig. Kan forveksles med arteriell insuffisiens. Kan være ledsaget av lokalisert sensorisk nevropati uten tegn til inflammasjon i spinalvæsken.
• Kronisk artritt: Oftest i ett eller flere store ledd.

Generelt:

Diagnosen bygger på en kombinasjon av

• epidemiologisk holdepunkt for smitte (erkjent flåttbitt eller opphold i område med flått)
• klinikk forenlig med Lyme borreliose (kfr over)
• laboratoriediagnostikk.

Laboratoriediagnostikken underbygger diagnosen når det foreligger epidemiologisk holdepunkt og klinikk forenlig med Lyme borreliose, men er aldri alene tilstrekkelig for diagnosen.  Mange pasienter med Lyme borreliose har ikke merket flåttbittet som førte til smitte.

NB! Ved EM baseres diagnosen på epidemiologisk holdepunkt og utslett med langsom vekst og utseende forenlig med tilstanden.

Serologi
Se borrelia i Metodebok mikrobiologi (NFMM)

Påvisning av Borrelia antistoff (IgG og/eller IgM) i serum med Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA)er viktigste diagnostiske metode ved de fleste manifestasjoner av Lyme borreliose.  

• Diagnostisk sensitivitet:
• Høy sensitivitet ved systemisk sykdom mer enn 6–8 uker etter symptomdebut. Ved negativ borrelia IgG-test etter 6–8 uker er systemisk borreliose ikke sannsynlig. Alltid positiv ved artritt. 
• Lav sensitivitet ved tidlig lokalisert sykdom (50 % ved EM), og antistofftesting anbefales ikke.

• Diagnostisk spesifisitet:
  • Generelt lav da mange personer har påvisbar Borrelia IgG og eller IgM uten symptomer eller aktuell sykdom, spesielt i endemiske områder, f.eks. er ca. 20 % av blodgivere IgG-positive på Sørlandet.
  • Borrelia IgM uten borrelia IgG er ofte uttrykk for uspesifikk reaksjon og sees ved immunologiske sykdommer/polyklonal immunstimulering. Ved begrunnet mistanke om borreliose, bør det i slike tilfeller rekvireres ny Borrelia IgG og IgM etter noen uker for å oppdage serokonvertering.
  • Borrelia IgG/IgM immunoblot er mer spesifikk enn ELISA og kan utføres ved mistanke om uspesifikk reaksjon.

Kontroll av borrelia antistoff: sjelden indisert, men kan være aktuelt ved

• negativ Borrelia IgG ved mistanke om systemisk sykdom før det er gått 6–8 uker
• isolert positiv Borrelia IgM - for å se om pasienten også utvikler Borrelia IgG (serokonvertering) 

Ikke indikasjon for antistoffundersøkelse i følgende situasjoner:

• Kontroll av behandlingseffekt. Ofte høye nivåer av IgM og IgG i lang tid etter behandling.
• Etter flåttbitt uten symptomer på systemisk sykdom
• Ved mistanke om EM
• Ved uspesifikke symptomer som kronisk tretthet, hodepine, svimmelhet, kroppssmerter eller generell sykdomsfølelse

Nevroborreliose

Diagnosen nevroborreliose stilles ved en kombinasjon av kriteriene:

1. typiske nevrologiske symptomer
2. lymfocytose i spinalvæske (> 5 x 10⁶ celler/L) og
3. påvist spesifikt Borrelia-antistoff i spinalvæsken forenlig med intratekal produksjon (se under).

Sikker nevroborreliose: alle 3 kriterier oppfylt
Sannsynlig nevroborreliose: 2 kriterier er oppfylt. Om kriterium 3 mangler etter 6 uker, må det finnes spesifikke antistoffer i serum mot B. burgdorferi.

Unntak: For sikker diagnose av sen nevroborreliose med polynevropati kreves både:

• perifer nevropati,
• klinisk diagnostisert ACA og
• B. burgdorferi-spesifikke antistoffer i serum

Intratekal produksjon av antistoff:

Borrelia-antistoff undersøkes i serum og spinalvæske tatt på samme tid (senest samme dag). For å vurdere om Borrelia IgG i spinalvæske skyldes intratekal produksjon eller brudd på blod-hjernebarrieren, er det viktig å beregne antistoff-indeks (ratioundersøkelse). Total IgG og albumin rekvireres i spinalvæske og serum.
IgG-indeks = (sp-IgG/s-IgG) / (sp-albumin/s-albumin). Normalt ≤ 0,7.

Borrelia IgG i serum:

Begrenset nytte i diagnostikken av nevroborreliose, men diagnostisk sensitivitet er 95–100 % etter 6–8 uker, og nevroborreliose er svært lite sannsynlig om Borrelia IgG da er negativ. Ved begrunnet mistanke om tidlig nevroborreliose før 6–8 uker etter symptomdebut, bør pasienten spinalpunkteres til tross for negativ Borrelia IgG i serum, da intratekal produksjon av antistoff kan påvises tidligere i CSF enn i serum. Vurder ev. også  CXCL13 (se under).

PCR

Kan utføres på leddvæske (sensitivitet 50–70 %), synovialbiopsi, spinalvæske (sensitivitet 20–40 %, særlig aktuelt de første ukene etter symptomer ved tidlig nevroborreliose om sterk klinisk mistanke og fravær av pleocytose eller intratekal produksjon av Borrelia-antistoff). PCR kan også være aktuelt på hudbiopsi ved atypisk utslett eller ACA. Utføres etter avtale med Mikrobiologisk avdeling, Sørlandet sykehus i Kristiansand.

CXCL13

CXCL13 er et kjemokin som kan være forhøyet i spinalvæske ved mange inflammatoriske tilstander i sentralnervesystemet, men er spesielt høyt ved nevroborreliose. CXCL13 kan være forhøyet før intratekale antistoffer produseres og kan være av nytte ved tidlig nevroborreliose, særlig hos barn. CXCL13 faller etter effektiv behandling. Prøve av spinalvæske sendes ev. til Mikrobiologisk avdeling, Helse Møre og Romsdal.

De fleste manifestasjoner av Lyme borreliose kan behandles med perorale antibiotika. Intravenøs antibiotikabehandling kan være aktuelt ved visse alvorlige systemiske former av sykdommen, eller ved kontraindikasjoner for anbefalte perorale alternativer. 

Våre behandlingsanbefalinger er i samsvar med Borreliainfeksjon (HDIR),  Borreliose - erytema migrans (HDIR) og Borreliose - andre manifestasjoner  (HDIR). Se også behandlingsanbefalinger for borreliose (Flåttsenteret).

• EM: fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 p.o. i 10 dager. Ved penicllinallergi: doksycyklin 100 mg x 2 i 10 dager. Ved penicillinallergi hos gravide anbefales i 1. trimester doksycyclin og i 2. og 3 trimesterazitromycin 500 mg daglig i 7 dager.
• Multiple EM: doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 2 uker, alternativt amoksicillin 500 mg x 3.

• Artritt: doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 3-4 uker. Alternativ  ved kontraindikasjon for doksycyclin: amoksicillin 750 mg x 3 eller ceftriakson 2 g x 1 i.v.

• Nevroborreliose
  • Tidlig nevroborreliose: meningoradikulitt og kranial nevritt: doksycyklin 100 mg x 2 p.o. i 2 uker, alternativt til gravide/ammende: benzylpenicillin 3 g x 4 iv eller ceftriakson 2 g x 1 iv.

• • Sen nevroborreliose: med encefalomyelitt eller vaskulitt: benzylpenicillin 3 g x 4 iv eller ceftriakson 2 g x 1 iv. Behandlingstid: opp til 3 uker. Ev. overgang til p.o. behandling ved bedring: doksycyklin 200 mg x 2.

• Borreliakarditt
• mild sykdom: doksysyklin 100 mg x 2 po i 2 uker, alternativt amoksicillin 750 mg x 3.
• alvorlig sykdom: benzylpenicillin 3 g x 4 iv eller ceftriakson 2 g x 1 iv, overgang til doksycyclin po vurderes ved klinisk bedring. Total behandlingstid: opp til 3 uker.
  Med alvorlig sykdom forstås AV blokk grad 3 eller annen alvorlig ledningsforstyrrelse, eller alvorlig symptomer som synkope, brystsmerter eller dyspne.

• Ved ACA: doksycyklin 100 mg x 2 po i 3 uker. Alternativt ved graviditet og allergi: amoksicillin 500 mg x 3.

Etter adekvat behandling av Lyme borreliose er prognosen generelt god, men en del pasienter vil ha vedvarende plager som vanligvis avtar over tid. Det er ikke holdepunkt for at vedvarende symptomer etter adekvat behandling skyldes ufullstendig behandlet infeksjon.  Ny eller forlenget antibiotikabehandling anbefales generelt ikke.

Posteksposisjonell profylakse

Profylaktisk behandling med antibiotika etter flåttbitt er ikke indisert, da kun 1/150 flåttbitt fører til klinisk sykdom. Merk: Hudreaksjoner som oppstår < 24 timer etter flåttbitt skyldes toksisk/allergisk reaksjon, og ikke borreliose.

Basale smitteverntiltak. Lyme borreliose smitter ikke mellom mennesker.

Viktigste forebyggende tiltak

Dekke til bar hud med klær og egnet skotøy ved ferdsel i flått-terreng, bruke insektrepellenter mot flått (dietyltoluamid (DEET) eller icaridin), se etter flått på huden og klær, dusje/bade for å skylle bort flått som ikke har festet seg. Flått bør fjernes fra huden så raskt som mulig med pinsett eller fingre. Desinfeksjon/antibakteriell krem kan vurderes for å hindre sekundærinfeksjon.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) ved systemisk sykdom inkludert multippel EM (men ikke EM) sendes elektronisk til FHI. Kopi til kommuneoverlegen i kommunen pasienten bor i.

1. Flåttsenteret
2. Nasjonal faglig retningslinje for behandling av antibiotika i sykehus, kapittel om borreliainfeksjon
3. Antibiotika vid borreliainfektion. Behandlingsrekommendation. Juni 2024
4. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis