Lyme borreliose

23.10.2022Versjon 1.11Forfatter: Kristian Tonby, Arne Broch Brantsæter og Andreas Lind

Bakgrunn 

Forårsakes av Borrelia burgdorferi sensu lato-komplekset (i Norge hovedsakelig B. afzelii og B. garinii). Overføres via bitt ved flåtten Ixodes ricinus.

Klinikk 

Deles ofte inn i 3 stadier, men flytende overganger.

 

Stadium 1 (Tidlig lokalisert): 3-30 dager.

  • Erythema migrans (EM) rundt flåttbitt; Utslett vokser sakte (1-5 cm pr. uke), ikke alltid sentral oppklaring. Ofte regional lymfadenitt og moderate allmennsymptomer. Unntaksvis multiple EM-lesjoner. EM tilheler spontant ila uker-få måneder. Inntil 25 % av Lyme borreliose-pasienter utvikler aldri EM.

 

Stadium 2 (Tidlig utbredt): 1-6 måneder

  • Multiple erythema migrans
  • Serøs meningitt/radikulitt/encefalitt: Ofte samtidig affeksjon av kraniale og/eller perifere nerver. Utstrålende smerter til ekstremiteter/trunkus er vanlig, motoriske symptomer sjeldnere (unntak: perifer facialis-parese, særlig hos barn). Meningittsymptomer ofte lite fremtredende (lett hodepine, feber, kvalme, ikke nakkestiv). Tilheler spontant hos 90 %.
  • Artritt: Asymmetrisk i store ledd (knær > albuer/ankler > hofter). Spontan tilheling ila dager-uker. Ubehandlet ses hyppige residiver, evt. kronisk artritt.
  • Karditt: Oftest intermitterende AV-blokk grad 1, tilheler spontant etter 3-6 uker. AV-blokk grad 1, forlenget PQ-tid eller AV-blokk grad 2-3 bør rytmeovervåkes.

 

Stadium 3 (sen utbredt): > 6 måneder

  • Disseminert encefalomyelitt, perifer nevritt (pareser og/eller sensoriske fenomener), uspesifikk encefalopati (svekkede kognitive evner, tretthet etc.).
  • Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Hudforandringer (misfarget hudødem, blålig, rynkete, atrofisk hud) ekstensorsider hender/føtter. Tilheler ikke spontant. Kan forveksles med arteriell insuffisiens.
  • Kronisk artritt

Diagnostikk 

Se også Borrelia i Brukerhåndbok for Mikrobiologi (OUS).

 

Antistoff påvisning i serum.

  • Se Borrelia IgM og IgG. Primærtest Immunoassay (CMIA).
  • Ved mistanke om nevroborreliose utføres antistoff i serum og spinalvæske tatt samtidig for ratioundersøkelse. Det rekvireres også total-IgG, isoeletrisk fokusering og Albumin for begge prøvematerialer som sendes klinisk kjemisk avdeling
  • Sensitivitet avhengig av stadium: Antistofftestene har høy diagnostisk sensitivitet, men kan ta opptil 6-8 uker før positiv test etter infeksjon. Dersom negativ test etter 8 uker med symptomer, er det ikke sannsynlig borreliose.
    • Stadium 1-EM (sensitivitet 50%) - antistoffpåvisning anbefales ikke.
    • Stadium 2- nevroborreliose (sensitivitet 95-100 %) etter 6-8 uker. Lavere sensitivitet ved andre organsystem.
    • Stadium 3- ACA alltid høyt nivå av spesifikt IgG. Ved Lyme artritt påvises vanligvis spesifikt IgG, men ikke alle artrittpasienter har høyt antistoffnivå.

 

Kontrollprøver

  • Ny prøve: Ved negativ serologi kan kontrollprøve være indisert ved mistanke om disseminert sykdom og særlig ved mistanke om nevroborreliose.
  • NB: Falsk positiv IgM (reaktiv test) kan sees ved immunologiske sykdommer/polyklonal immunstimulering. Laboratoriet utfører bekreftende undersøkelser med Borrelia IgG/IgM immunoblot. Ved isolert positiv IgM kan ev. ny prøve sendes etter 4-6 uker for å kontrollere eventuell IgG utvikling ved reell mistanke om borreliose

 

Ikke indikasjon for antistoffundersøkelse

  • Behandlingskontroll (ofte høye nivåer IgM/IgG mange år etter behandling).
  • Screening etter flåttbitt alene
  • Kun EM (serologi positiv i kun ca. 50 %). Behandling gis på klinisk mistanke.
  • Uspesifikke symptomer bør ikke være indikasjon for prøvetaking

 

PCR

Utføres ved Mikrobiologisk avdeling, Sørlandet sykehus i Kristiansand. Kan utføres på EDTA-blod (aktuelt ved samtidig immunosuppresjon) leddvæske, synovialbiopsi, spinalvæske ( lav sensitivitet i spinalvæske (< 30%), men kan være positiv i tidlig fase). PCR kan også være aktuelt på hudbiopsi ved atypisk utslett (etter avtale med avdelingen).

Behandling 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Stadium 1: Ved ukomplisert EM: fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 i 14 dager (ved allergi doksycyklin 100 mg x 2 PO i 14 dager; ved allergi hos gravide doksycyclin i 1. trimester og azitromycin i 2. og 3 trimester). Ved allmennsymptomer eller multiple EM gis doksycyklin 100 mg x 2 PO i 2-3 uker

Stadium 2: Artritt: doksycyklin 100 mg x 2 PO i 3 - (4) uker. Ved manglende bedring av artritt etter første doksycyklin kur vurderes ceftriakson 2-4 uker IV. Ved nevroborreliose med meningoradikulitt og kranial nevritt: doksycyklin 100 mg x 2 PO i 2 uker. Nevroborreliose med encefalitt/myelitt eller kardial sykdom ceftriakson 2 g x 1 IV i 2-3 uker. Ved kardial sykdom kan overgang til PO doksycyclin vurderes ved klinisk bedring.

Stadium 3: Ved ACA, kronisk artritt samt mindre alvorlig nevrologisk sykdom doksycyklin 100 mg x 2 PO i 3 (-4) uker. Ved alvorlig nevrologisk sykdom ceftriakson 2 g x 1 IV i 3 (-4) uker.

Posteksposisjonell profylakse: Profylaktisk behandling med antibiotika etter flåttbitt er ikke indisert, da kun 1/150 flåttbitt fører til klinisk sykdom. Merk: Hudreaksjoner som oppstår < 24 timer etter flåttbitt skyldes toksisk/allergisk reaksjon, og ikke borreliose.

Meldingsplikt ved påvist invasiv sykdom (stadium 2 og 3)  

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).