Demens

• Per i dag har mer enn 110 000 personer demens i Norge. Prevalensen er stigende og vil sannsynligvis dobles i løpet av de neste 25 år
• Alder er den viktigste risikofaktor for utvikling av demens
• Flertallet av pasienter med demens i sykehjem kan utredes og behandles lokalt, eventuelt i samråd med geriater

• Fellesbetegnelse for flere hjernesykdommer som medfører kognitiv svikt, endringer i følelser og personlighet, samt redusert evne til å fungere i dagliglivet

NB! Sekundær årsak til demensliknende symptomer skal være utelukket, se avsnittet om  Utredning under 

• Utrednings-og kartleggingsverktøy er tilgjengelige via Aldringoghelse
• Flertallet av pasienter med mistenkt demens og fast plass i sykehjem kan utredes lokalt
• NB! Demensliknende symptomer kan opptre sekundært til andre tilstander, som for eksempel tumor cerebri, normaltrykkshydrocephalus, tiaminmangel, B12- mangel, hypotyreose, hyperkalsemi og infeksjonssykdom (nevroborreliose, syfilis, Creutzfeldt-Jakobs sykdom etc.)
• Demensdiagnose skal  stilles i en stabil fase, uten akutt sykdom eller miljøendringer. Ved mistanke om demens hos korttidspasienter , bør derfor videre utredning overlates til fastlege
• Kompliserte tilfeller kan henvises til spesialisthelsetjenesten
• Noen pasienter har over år utviklet klassiske symptomer forenlig med moderat til alvorlig demens som ikke har vært utredet tidligere. I slike situasjoner kan en avgrenset demensutredning forsvares, med hovedvekt på klinikk og blodprøver, supplert med kognitive tester og CT caput om pasienten samarbeider til dette 

Anamnese og observasjoner

• Gode komparentopplysninger er avgjørende for å fange opp utviklingen over tid
• Opplysninger fra pårørende og kliniske observasjoner kan brukes for vurdering av depresjon (Cornell skala), nevropsykiatriske symptomer (NPI) og klinisk demensvurdering (KDV)

Klinisk undersøkelse og legemiddelgjennomgang

• Klinisk undersøkelse med hovedvekt på fokalnevrologiske utfall, parkinsonistiske trekk, hjerte-karsystem og blodtrykk
• ADL-vurdering, f. eks ved bruk av Barthel ADL-indeks kan undersøkes klinisk eller observeres av pårørende
• Legemiddelgjennomgang med tanke på medikamenter som kan gi kognitive endringer, for eksempel antipsykotika, Parkinsonmedisiner (l-dopa, dopaminagonister etc.), opiater/tramadol/kodein, glukokortikoider, trisykliske antidepressiva, 1. generasjon antihistaminer og midler mot inkontinens

Kognitiv testing

• Bruk av tester krever en viss erfaring både når det gjelder utføring og fortolkning
• Testresultatet må ikke tillegges for stor vekt alene, men settes inn i en klinisk kontekst
• Mini mental status (MMSE-NR) og klokketest er de mest anvendte screeningtester i sykehjem
• MMSE- NR
  • Sum skår fra 0-30, der skår på 28 eller mer indikerer lav sannsynlighet for kognitiv svikt
  • Det må alltid tas hensyn til testsituasjon, evt. sansesvikt (språk, syn, hørsel) og motivasjon (NB! depresjon). Husk også at pasienter med høy utdanning/intelligens kan ha høy MMSE-NR-skår og likevel kognitiv svikt
  • Brukes ofte også til å følge utviklingen av demens og evt. behandlingseffekt
• Klokketest
  • Rask å gjennomføre, godt supplement til MMSE-NR
  • Følsom for tallforståelse, eksekutiv funksjon, oppmerksomhet og romfølelse

Billeddiagnostikk av hjernen

• Alle pasienter med mistenkt demens bør få utført MR eller CT av hjernen. MR er den beste undersøkelsen, og foretrekkes om det ikke foreligger kontraindikasjoner eller er utfordrende å gjennomføre 
• Billeddiagnostikk er viktig for å avdekke potensielt reversibel årsak, for eksempel tumor, subduralt hematom eller normaltrykkshydrocephalus
• Cerebrovaskulære endringer kan indikere vaskulær demens
• Markert hippocampusatrofi er mest forenlig med Alzheimer

Supplerende laboratorieprøver

• Med tanke på sekundær årsak til kognitiv svikt
  • Hb, SR, Vit. B12, folsyre, eventuelt homocystein og MMA, natrium, kalium, kalsium, magnesium, fosfat, eGFR, albumin, ferritin, HbA1c og TSH

Når bør man vurdere henvisning til geriatrisk poliklinikk?

• Ved uvanlige symptomer eller tvil om diagnosen. I slike tilfeller kan også henvisning til nevrologisk utredning være aktuelt 
• Ved tidlig debut, det vil si før fylte 65 år. I slike tilfeller kan også henvisning til nevrologisk avdeling være aktuelt 
• Ved kognitiv svikt og markante atferdsproblemer. I slike tilfeller kan  også henvisning til alderspsykiatrisk vurdering være aktuelt
• Ved ønske om diagnostisk avklaring på et tidlig tidspunkt, der den kognitive svikten ennå ikke er særskilt fremtredende
• Geriater eller alderspsykiater kan også konsulteres telefonisk for råd om utredning/behandling

• Det anbefales ikke behandling med demensmidler til pasienter med mild kognitiv svikt uten sikker demensdiagnose
• De fleste demenstilstander er ikke-reversible sykdommer der kausal behandling ikke kan tilbys

Miljøtiltak og støttebehandling

• Ikke-medikamentelle tiltak er det viktigste i demensomsorgen også i sykehjem, og må tilpasses alvorlighetsgrad
• Tilrettelegging av måltider, hjelp til stell
• Sosial kontakt, positive stimuli, eventuelt musikkterapi
• Trygge rammer, forutsigbart ytre miljø, eventuelt i skjermet enhet
• Adekvat håndtering av atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens, se Adferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens (APSD)
• God behandling av komorbide tilstander og adekvat håndtering av delirium/funksjonssvikt ved akutt somatisk sykdom

Medikamentell behandling 

• To medikamentgrupper med effekt mot demens er aktuelle til sykehjemspasienter
  • Kolinesterasehemmere
    • Donezepil (Aricept®), Rivastigmin (Exelon®)
  • NMDA reseptor /glutamathemmere
    • Memantin (Ebixa®)
• Den individuelle variasjonen i respons er stor
• Effekt sees hos ca. 50 % hos pasienter med Alzheimer og demens med lewylegemer, noe mindre effekt sees ved vaskulær demens og ved Parkinson demens, lite/ ingen effekt forventes ved frontallappsdemens. Det er stor variasjon i den individuelle responsen på demensmidler 
• Behandlingen bør evalueres hver 6. måned
• Vanlig behandlingstid hos dem som har initial effekt varierer mellom 1 og 4 år
• Pasienter med alvorlig demens som ikke lenger har effekt kan trappe gradvis ned over 2-4 uker til prøveseponering. Hvis dette forverrer den kognitive svikten, kan behandlingen startes igjen med laveste dose og trappes opp 

Behandling av søvnvansker

• Unngå bruk av z-hypnotika og benzodiazepiner  dersom mulig
• Melatonin (Circadin®) 2 mg. vesper
• Mirtazapin (Remeron®) 15 mg. vesper
• Ved manglende effekt av disse kan kortvarig bruk av ett av følgende vurderes
  • Zopiklon (Imovane®) 3,75-7,5 mg vesper
  • Klometiazol (Herminevrin®) 150-600 mg. vesper, kun aktuelt ved sterk nattlig uro, obs. sedasjon på dagtid

• For behandling av angst og depresjon og atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens; se Adferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens (APSD),  Angst og depresjoner