Underarm - Monteggia, Galeazzi, Essex Lopresti

Fraktur av proksimale tredjedel av ulna kombinert med luksasjon av caput radii i anterior, lateral eller posterior retning.

Skaden oppstår ved rotasjon rundt fiksert hånd med samtidig aksial belastning på underarmen.

Monteggia med fremre luksasjon av caput radii er vanligst hos barn. Hos voksne er denne varianten ofte assosiert med høy energi. NB! Kompartmentsyndrom og nevrovaskulære skader. Distal status skal undersøkes hos alle pasienter og spesifiseres i journal («God sirkulasjon i hånden og angir berøringssans i alle fem fingre. Kan knytte fingrene, og strekke håndledd, grunnledd og fingre helt ut»).

Røntgenundersøkelse av underarm, albue og håndledd. Lav terskel for videre CT undersøkelse for å avdekke eventuelle ledsagende brudd i albue.

Ved åpne skader gjøres det primær sårrevisjon. Immobiliseres i høy gips eller ekstern fiksasjon, og det planlegges definitiv behandling på dagtid. Behandles med åpen reposisjon og plateosteosyntese hos voksne og eldre barn. Ved Monteggiabrudd reponeres ofte caput radii spontant når ulna reponeres korrekt. Vær spesielt oppmerksom på å unngå ventral aksefeilstilling i ulna. Dersom proksimale radioulnarleddet (PRUJ) ikke reponeres eller er instabilt, sjekk reposisjon av ulna. Hvis den bekreftes riktig, er det indikasjon for åpen eksplorasjon av proksimale radioulnarledd med fjerning av eventuelt interponat. Annularligamentet sutureres hvis skadet. NB! Kontroller stilling av caput radii med gjennomlysning i front- og sideplan og se at radius alltid peker sentralt mot capitellum ved rotasjon i underarmen. Ved korrekt rotasjon skal coronoidprocess og ulnastyloid projiseres størst i samme sideplan. Sammenlign klinisk rotasjonsutslag med uskadet side.

Monteggiafraktur med bakre luksasjon av caput radii har ofte tilleggsskader som fraktur i caput radii, coronoid eller ligamentskader, se «Albue - Luksasjon og Frakturluksasjoner».

Gips er sjeldent indisert.

Elastisk kompresjonsbind på operasjonsstuen, byttes til tubebandasje første postop dag. Evt plexus avvikles ila 24 timer.

Elevasjon og sirkulasjonsfremmende øvelser og til hevelsen er i regress. Armen skal brukes til daglige aktiviteter. Collar and cuff bare hvis nødvendig pga smerter, armen må da tas ut flere ganger daglig for bevegelse. Aktive og passive øvelser mot tyngdekraft inkludert langvarig ( >10 min) passiv tøyning med tyngdekraft som belastning for fleksjon og ekstensjon - masser antagonist for å relaksere den. Tren bøy/strekk med vertikal humerus (liggende med underarm over hode og oppreist med albue inntil kroppen). Tren rotasjon med 90 grader bøy, evt vinflaske/kosteskaft i hånden. Prioriter å trene ROM med inntil 0,5 kg vekt inntil utslagene er tilfredsstillende - minst bøy 0-30-130 grader og rotasjon 45+45 grader. Når radiologisk/klinisk tilheling og ønsket ROM oppnådd kan man øke belastningen, evt supplere med styrketrening.

• Kontroll hos fysio/håndterapeut 3 uker postop.
• Hos operatør 6 og 12 uker postop: rtg, distal sensibilitet/kraft, qDASH, MEPS, analgetika, ROM, grepsstyrke, stabilitet, chair-lift.
• Rehenvises håndterapeut ved utilfredsstillende ROM/funksjon.

Malunion, non-union, nerveskader (n. interosseus posterior), instabilitet med reluksasjon av PRUJ.

Monteggiafrakturer med anterior luksasjon av caput radii uten tilleggsskader har god prognose.

Fraktur av radius kombinert med dislokasjon av distale radioulnarledd (DRUJ).

Hevelse og smerter i håndledd og over radiusskaft. Feilstilling. Undersøk og journalfør distal status (se under Monteggia).

Røntgenundersøkelse av underarm og begge håndledd, evt CT.

Behandles alltid operativt med 3,5mm LCP-plate på radius. Viktig å oppnå anatomisk reposisjon av radius. Ved korrekt rotasjon projiseres bicepstuberkelen og radiusstyloiden størst på samme frontbilde med underarm i pronasjon. Stabilitet og alignment av DRUJ vurderes etter platefiksasjon av radius. Kjenn på stabiliteten i DRUJ uskadet side i nøytralrotasjon, full supinasjon og full pronasjon.

DRUJ i ledd og stabil

Trenger vanligvis ikke ytterligere rigid immobilisering av DRUJ. Mobiliseres med lav dorsal gipslaske som tillater fri bevegelse i albue, men lett begrensning av rotasjon i underarm, i (3-)6 uker.

DRUJ i ledd, men ustabil

DRUJ fikseres temporært, i supinert stilling i underarm, med 2x2.0 mm k-pinner like proksimalt for DRUJ. Pinnene plasseres parallelt med 1 cm mellomrom. Pinnene bør gå gjennom alle fire kortikalis for å muliggjøre fjerning selv om pinnene skulle brekke. Pinnene forsenkes under huden. Høy gips for å begrense underarmrotasjon i 6 uker.

DRUJ ikke i ledd, ikke stabil

Åpen eksplorasjon (via dorsal tilgang gjennom 5. strekkesenekulisse) og reposisjon av DRUJ. Foveal avrivning av TFCC vurderes for reincerering ved uttalt instabilitet. Basisbrudd av processus styloideus ulna fikseres (TBW eller skruefiksasjon). DRUJ fikseres og immobiliseres i høy gips som beskrevet over.

• Pinnefjerning på op.stue på Legevakten.
• Aktive øvelser i albue/håndledd etter pinne- og/eller gipsfjerning. Fokus på å gjenvinne rotasjon i underarmen.
• Når radiologisk/klinisk tilheling og ønsket ROM oppnådd kan man øke belastningen, evt supplere med styrketrening.
• Avhengig av bløtdelsskaden bør man være varsom med full belastning og retur til idrett de første 4-6 mnd.

Hos operatør: 6 og 12 uker postop med røntgen, distal sensibilitet/kraft, qDASH, analgetika, ROM, grepsstyrke, stabilitet i DRUJ.

Pasienter med fiksert DRUJ vil ofte trenge oppfølging hos våre hånd-/fysioterapeuter for gjenvinning av bevegelsesutslag. Ved vedvarende ulnare håndleddsmerter eller instabilitet (klikk, krepitasjon) i DRUJ bør pasienten utredes videre mtp persisterende instabilitet, TFCC skade og/eller ulnar impingement.

Malunion, non-union, nerveskader. Refraktur etter platefjerning.

God prognose. Sjeldent med permanent bevegelsestap.

Fraktur i caput radii med ruptur i membrana interossea (IOM) og dislokasjon av distale radioulnarledd (DRUJ).

Sjelden skade, som ofte overses akutt.

Smerter og redusert bevegelighet i albue, smerter/hevelse i håndleddet. Røntgenundersøkelse av albue og håndledd, inklusive friskt håndledd til sammenligning. Vurder ulna varians, og eventuell dislokasjon i DRUJ. CT fra albue til håndrot kan gi nyttig informasjon både når det gjelder fraktur i caput radii, alignment i DRUJ, samt utelukke andre skader både i albue og håndrot. MR undersøkelse i den akutte settingen er vanligvis ikke nyttig.

Ved åpne skader gjøres det primær sårrevisjon. Immobiliseres i høy gips eller ekstern fiksasjon, og det planlegges definitiv behandling på dagtid. Absolutt indikasjon for stabil rekonstruksjon av caput radii eller protese. Sikre riktig radiuslengde. Hvis det er tydelig lengdeinstabilitet, eller hvis det er instabilt DRUJ sammenlignet med uskadet side bør DRUJ pinnetransfikseres (beskrevet for Galeazzi fraktur).

Ved kroniske/oversette Essex-Loprestiskader kan pasienten ha smerter i håndleddet pga ulnar abutment og smerter lateralt i albuen grunnet artrose radiohumeralt. Behandlingsmetode ved oversette skader er omstridt og vurderes i hvert enkelt tilfelle. Målet er å gjenvinne longitudinell stabilitet i underarmen. Mulige behandlingsstrategier: forkortningsosteotomi på ulna, rekonstruksjon av IOM, reparasjon/reseksjon av TFCC, eventuelt rekonstruksjon av distale radioulnare ligamenter (Berger-Adams plastikk) og protese eller eksisjon av caput radii for å gjenvinne longitudinell stabilitet i underarmen.

Hvis DRUJ vurderes stabilt og ikke pinnes

Elastisk kompresjonsbind på operasjonsstuen, byttes til tubebandasje første postop dag. Evt plexus avvikles ila 24 timer. Elevasjon og sirkulasjonsfremmende øvelser og til hevelsen i regress. Bruk armen til daglige aktiviteter. Collar and cuff bare hvis nødvendig pga smerter, armen må da tas ut flere ganger daglig for bevegelse. Aktive og passive øvelser mot tyngdekraft inkludert langvarig ( >10 min) passiv tøyning med tyngdekraft som belastning for fleksjon og ekstensjon - masser antagonist for å relaksere den. Tren bøy/strekk med vertikal humerus (liggende med underarm over hode og oppreist med albue inntil kroppen). Tren rotasjon med 90 grader bøy i albue, evt vinflaske/kosteskaft i hånden. Prioriter å trene ROM med inntil 0,5 kg vekt inntil utslagene er tilfredsstillende - minst bøy 0-30-130 grader og rotasjon 45+45 grader. Trene bøy og strekk i håndleddet. Når radiologisk/klinisk tilheling og ønsket ROM oppnådd kan man øke belastningen, evt supplere med styrketrening.

Ved pinnet DRUJ

Høy gips, evt sugar tong laske, som hindrer rotasjon i underarm. Pinne- og gipsfjerning etter 6 uker på op.stue på Legevakten. Deretter øvelser for å gjenvinne bevegelsesutslag (se avsnittet over).

Avhengig av bløtdelsskaden bør man være varsom med full belastning og retur til idrett de første 4-6 mnd.

• Hvis DRUJ ikke er pinnet:
• Fysio/håndterapeut kontroll 3 uker postop.
• Hos operatør 6 og 12 uker postop: rtg, distal sensibilitet/kraft, qDASH, MEPS, analgetika, ROM, grepsstyrke, stabilitet, chair-lift.
• Rehenvises håndterapeut ved utilfredsstillende ROM/funksjon.
• Hvis DRUJ er pinnet:
• Pinnefjerning på Legevakten etter 6 uker + rtg. Forøvrig kontrollrutiner som angitt over (operatør).

Proksimal migrasjon av radius, radiohumeral artrose, ulnar abutment (håndleddssmerte), artrose i håndledd og/eller DRUJ, redusert bevelighet, malunion/non-union ved ORIF av caput radii, løsning av caput radiiprotese, nerveskader.

Ved akutte skader med adekvat behandling kan man forvente funksjonelle bevegelsesutslag, men lett redusert gripestyrke. Kroniske skader har dårligere prognose, med håndleddssmerter som hovedsymptom.