Post-eksposisjonell profylakse ved hiv-infeksjon

Disse retningslinjene gjelder for hiv-eksponering ved stikkskader, deling av urent injeksjonsutstyr og seksuell eksponering med eller uten samtykke, men ikke ved fare for mor-til-barn-smitte.

• La det blø til det stopper spontant og unngå å provosere fram blødning ved å klemme rundt innstikkstedet
• Skyll eller spyl samtidig med rikelig vann
• Desinfiser deretter med klorhexidinsprit 5 mg/ml

Kildepersonen kan testes etter samtykke. Hvis ikke kildepersonen kan forespørres, antas presumptivt samtykke å foreligge. Finn ut om kilden er testet tidligere eller om det finnes lagrede serumprøver (Mikrobiologisk avdelings serumbank). Hvis det tas ny prøve, skal det alltid tas serologi som sendes Mikrobiologisk avd. I tillegg kan det gjøres hurtigtest på Infeksjonsmedisinsk laboratorium etter avtale med infeksjonsmedisinsk bakvakt i tiden denne er til stede (se Hurtigtester og fargemetoder).

Vurdering av kildepersonen

Ved kjent hiv-infeksjon hos kildepersonen er mengden virus i blod viktigste prediktor for smitterisiko. Den angitte risikoen i forskjellige situasjoner nevnt nedenfor gjelder hvis kildepersonen er ubehandlet og med en gjennomsnittlig viremi (ca. 30 000 kopier/ml). En kildeperson med full virussuppresjon på behandling er ikke seksuelt smitteførende.

Er kildepersonen eller vedkommendes hiv-status ukjent, må risikoen for at hen kan være hiv-smittet vurderes ut fra de anamnestiske opplysningene man har (f.eks. seksualpraksis, stoffbruk, etnisk bakgrunn).

Vurdering av situasjonen

Risikoen for smitte ved et ”gjennomsnittlig” stikk fra en ubehandlet hiv-smittet kilde i sykehusmiljø er 0,3 %. Det er antatt økt risiko ved dype stikk, ved synlig blod på spissen, når spissen har vært plassert i en blodåre og når kildepersonen har høy viremi. Hule nåler gir større risiko enn solide (sutur)nåler. Fravær av nevnte faktorer gir lavere risiko. Hansker gir en viss beskyttelse selv ved perforering. Henslengte sprøyter fra misbrukere antas i utgangspunktet ikke å utgjøre noen smitterisiko for hiv.

Ved seksuell eksponering antas smitterisiko å være 0,1 % ved ubeskyttet vaginalt samleie i parforhold, men den kan være 1,5 % ved ubeskyttet, receptivt analt samleie med sædavgang. Generelt antas risikoen å være høyere ved seksuelle overgrep.

Som regel anbefales ikke PEP ved:

• Kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land med lav hivprevalens
• Kondomsprekk eller ubeskyttet anal- eller vaginalsex med velbehandlet hivpositiv (hiv-RNA < 50 kopier/ml)
• Oralsex uten sædavgang eller med sædavgang fra virus-supprimert kilde
• Stikkskade fra tørr nål som har ligget ute
• Eksponering for spytt, urin eller avføring fra hiv-positiv kilde uavhengig av behandlingsstatus
• Den eksponerte står på forebyggende hiv-behandling (PrEP) og har tatt dette som forskrevet (ved behov eller kontinuerlig)

Profylakse bør gis når risikoen for smitte ut fra ovennevnte vurdering anses større enn gjennomsnittlig. Profylakse frarådes når risikoen anses mindre enn gjennomsnittlig. Påbegynt PEP kan avsluttes hvis kilden viser seg å være hiv-negativ uansett eksponeringstype eller fullt virussupprimert ved seksuell eskponering.

Det skal gis et trippelregime i 4 uker.

Førstevalget er: emtricitabine/tenofovir DF (FTC/TDF), 1 tabl x 1 i tillegg til ett av følgende alternativer i prioritert rekkefølge:

1. raltegravir (Isentress^®) 600 mg, 2 tabl x 1
2. darunavir/c (Rezolsta^®) 800/150 mg, 1 tabl x 1
3. darunavir (Prezista^® eller synonympreparat) 600 mg x 2 og ritonavir (Norvir) 100 mg x 2
4. dolutegravir (Tivicay^®) 50 mg, 1 tabl x 1

Ved nyresvikt kan FTC/TDF erstattes med FTC/tenofovir AF (TAF) (Descovy^®). Mengden TAF (10 eller 25 mg) avgjøres av hvilket middel FTC/TAF kombineres med, se Felleskatalogen. Monoterapi med Biktarvy^® (FTC/TAF og biktegravir) 1 tabl x 1 er også mulig hvis tilgjengelig (iflg. EACS guidelines v10.1), men dette er av samfunnsøkonomiske årsaker ikke førstevalg i Norge. Dokumentasjonen er også foreløpig begrenset.

Noen medikamenter må tas med mat, andre ikke, sjekk doseringsanbefalingene for de valgte medikamentene.

Hvis kilden er en viremisk pasient på terapi, må regimet velges ut fra resistensbetraktninger.

Behandlingen bør startes innen 4 timer. Effekten antas å avta raskt med økende forsinkelse, og etter 72 timer antas effekten å være minimal. Er man i tvil om profylakse skal gis, bør dette startes opp straks og senere vurderes etter konferering med eller konsultasjon hos infeksjonsmedisinsk bakvakt eller etter negativt testresultat foreligger.

Det er i alminnelighet infeksjonsmedisinsk bakvakt som skal bestemme dette eller andre tiltak, men overgrepsmottak bør også kunne starte PEP uten forsinkelse, se pkt. 8.

Overgrepsmottaket ved legevakten skal ha medikamenter tilgjengelig der slik at de kan starte opp medikasjon uten å konferere med infeksjonsmedisinsk bakvakt på Ullevål. Ved tvil om indikasjon, se punkt 6.

Overgrepsmottaket på Oslo kommunale legevakt følger opp pasienter de har satt på PEP.

Andre eksponerte personer som gis profylakse bør få en time på infeksjonsmedisinsk poliklinikk påfølgende virkedag. Kontroll etter 2 uker, 6 uker, 3 måneder og 6 måneder. Ved start og kontroller tas Hb, hvite, trombocytter, ASAT, ALAT, kreatinin, hiv-antistoff, og evt hepatitt B- og hepatitt C-serologi.

Medikamentene foreskrives på H-resept av sykehusspesialist med ICD-10-kode Z29.2 som refusjonskode og med «Forebygging av infeksjon» under «Bruksområde». Alle utgifter til undersøkelse og behandling er gratis for pasienten og dekkes etter §4.