Åpne frakturer - ortopediske prinsipper

Det kan synes for summarisk å omtale åpne brudd generelt, fordi alvorlighetsgrad og behandlingsstrategi avhenger i høy grad av lokalisasjon. Det er på leggen, særlig distalt, og i ankelregionen at vi møter de store problemene, i mindre grad også i underarm og håndledd (fingerskader omtales ikke her). Likevel er det en del generelle prinsipper for behandling av åpne skader.

Prognostisk viktig

• Størrelse på perforasjon. (Transplantasjon nødvendig?)
• Hvor mye bløtvev (muskelvev) som ligger rundt knokkelen. (Lår har mye bedre prognose enn legg)
• Grad og type urenhet (jord?)
• Grad av knokkelskade (knusning, dislokasjon, stabilitet).
• Grad av annen skade, frem for alt karskade.

Ved høyenergiskadene er det ofte slik at flere av disse prognostisk dårlige faktorer er til stede samtidig.

Se også

Gustilo og Andersons klassifikasjon av åpne leggbrudd nedenunder.

Trykk her for Mangled Extremity Severity Score  

Disse brudd bør reponeres og stabiliseres i akuttmottak, pålegges steril bandasje, saltvannsbandasje ved blottet vev, gis antibiotica (Zinacef 750 – 1500 mg. iv. X 3) og Tetanus vaksine (event. serum). Dersom det er pålagt stabiliserende bandasje før transport, bør en vurdere om denne kan beholdes under rtg.-us og ventetid til operasjon. Optimal perifer sirkulasjon og oksygenering er viktig for å redusere nekrose i marginalisert vev ved disse skader. Derfor er det også viktig med skånsom, stabilisert håndtering under flytting av pasienten, vasking og operasjon. Perifer sirkulasjon og sensibilitet observeres og registeres, og karkirurg kontaktes ved mistanke om karskade, plastisk kirurg ved større hudskade. Disse pasientene er truet av compartmentsyndrom generellt, og særlig ved samtidig karskade. Smertenivå og sensibilitet er det viktigste symptom i akutt fase. 

Avhengig av skadeomfang må disse pasientene prioriteres på akuttlisten i Orbit.

Sårbehandling generelt

Det er bløtvevet, særlig hudskaden, eventuell karskaden, som har prioritet i akutt og tidlig fase av behandlingen. Selve brudd-tilhelingen kan vi ta oss av senere, når først huden er lukket. Men, bløtvevskaden krever stabilisering av knokleneså fort som mulig, og helst i god stilling, fordi uro i bruddet forstyrrer helling av bløtvev og hud.

Under operasjonen foretas en skånsom skylling av sårområdet i flere omganger, og med rikelig veske. Fremmedlegemer fjernes med pinsett. Alt sikkert devitalisert vev skjæres bort. Tvilsomt vev fjernes senere hvis det nerkrotiserer. Ved mistanke om, eller fare for compartment-skade gjøres fasciotomi primært. Levedyktig hud legges over uten stramming, og såret lukkes primært, hvis mulig, rundt et bølgedren eller annet. Plastisk kirurg tilkalles ved alle større hud- og bløtvevs-skader.

Ovennevnte lokalbehandling kan foretas før og/eller etter reposisjon og fiksering knoklene.

Klassifisering av åpne leggbrudd etter Gustilo & Anderson

Ved grad I, og II, er reamet eller ureamet margnagling beste alternativ, hvis mulig. III A-skadene må vurderes individuellt. Margnagle eller ekstern fiksering.

Også ved III B- og ved III C-skadene er det dokumentert gode resultater ved margnagling, men ved HS bruker vi ekstern fiksasjon ved disse skader, og har dokumentert gode resultater ved det. Ved de relativt sjeldne III C-skadene er imidlertid amputasjonsfrekvensen langt over 50% i publiserte materialer.

Se MESS score for å vurdere evt amputasjon. 

Margnagling

Dette foregår på spesielt rigget strekkbord med kneet ca 90o flektert og med calcaneus-strekk med K-pinne og bøyle. Rtg.-gjennomlysning i begge plan. Incisjon mellom patella og tuberositas tibia. Patellarsenen spaltes i lengderetningen, eller helst skyves lateral og omgåes. Sylen føres ned mellom kanten av tibiaplatået og tuberositas i midtlinjen av tibia, deretter føres 3 mm sonde med knopp/hode ned til bruddet. Passering av bruddet er sjelden noe problem ved primærbehandling, og aller minst ved åpne brudd. Oppboring til Ø 13 til15 mm, og tilsvarende margnagle Ø 12 til 14 mm brukes i regelen hos oss, selv og Ø 9 mm massiv ("solid") også foreligger til bruk uten reaming. Ikke reamet margnagle egner seg best til åpne midtskaft-frakturer. Som hovedregel gjøres det sperring proximalt og distalt.

Ekstern fiksasjon

Pasienten opereres på vanlig bord med gjennomlysningmulighet, i ryggleie. Ved unilateral ekstern fiksering settes skruene ca 45o ventromedialt i tibia, hvis bløtvevsskaden tillater det. Påse at patella og 2. tå peker i samme retning, og skru så inn skruene omtrentlig parallelt. Ved reposisjon med Ex.fi.re reposisjons-unit settes denne på mediodorsalt, og det gjøres først distraksjon og litt overstrekk, deretter finjusteres rotasjonen og så justeres bruddet i de to plan ved å dreie tilhørende korreksjonsskruer. Hvis skruene er satt ventromedialt, kan begge plan gjennomlyses ved å rotere tibia ut og inn (forutsatt normale rotasjonsforhold i hofteleddet). Til sist reduseres overstrekk.

En kan også anvende en Ex-fi-re fiksasjons-unit primært. En reponerer da manuelt med strekk og manipulering av leggen, og dermed indirekte justering av fragmentene, slik en gjør med annen ekstern fiksasjon. Når en har oppnådd god stilling, holder en denne til assistenten har låst kuleleddene.

Deretter kontrolleres repsisjonen i begge plan. Særlig ved komminutte frakturer kan primær anvendelse av fiksasjonsunit være fordelaktig.

Ved større intracondylær frakturering er "hybrid" ekstern fixasjon ofte det beste alternativ både ved åpne og lukkede brudd. Dette gjelder særlig de intraartikulære condylfrakturene hvor ingen av de bruskbærende fragmentene sitter fast på diafysen, og fordelen med ekstern fiksering av disse brudd er at en unngår platefiksering til diafyse, og derved redusereer blottlegging og incisjon til et minimum, noe som reduserer faren for nekrose både av hud og fragmenter. – En legger en incisjon vento-lateralt eller –medialt, får oversikt over den intraarticulære situasjon og reponerer de intraartikulære fragmenter. Fiksering av disse kan så skje ved en eller flere skruer nær leddplaten og i tillegg hybrid fiksering til (tibia-) diafysen. Ben transplantasjon kan være nødvendig for å støtte opp de bruskbærende fragmentene og stabilisere disse. Den hybride fiksering kan være med stramme Kischner-pinner festet til "halvsirkel"-profil (ACE-Fischer systemet), med 5 mm unilaterale skruer ("halfpins") i vifteform festet til "halvsirkel"-stang (Hoffmamm systemet) eller "horisontale" skruer (parallelt med leddflaten) (Hoffmann – Ex-fi-re ), og endog pinner unilateralt i lengderetningen (Hoffmann –Ex-fi-re ), avhengig av bruddets anatomi og plassforhold. En må unngå perforasjon av kar og nerver. Den distale fiksering i diafysen gjøres best unilateralt fra ventromedialsiden med 5 mm unilaterale skruer.

Alle disse typer ekstern fiksering gir mulighet for å henge opp leggen, og det bør gjøres ved større skader, særlig ved skade dorsalt på leggen. Varighet av antibiotikabehandling avhenger av forløpet, og, belastbarhet ved ekstern fiksering må vurderes individuelt.

Monticelli-Spinelli

Hoffmann II Hybrid ekstern fiksasjon ve. proximale tibia.