Åpne frakturer er de skadene med høyest infeksjonsrate. Dette gir dårligere sluttresultat, økt morbiditet og økte behandlingskostnader. Derfor er det viktig med riktig håndtering av bløtdeler, tilrettelegging for beintilheling og gjenoppretting av funksjon.

Det kan synes for summarisk å omtale åpne brudd generelt, fordi alvorlighetsgrad og behandlingsstrategi avhenger i høy grad av lokalisasjon. Det er på leggen, særlig distalt og i ankelregionen vi møter de store problemene. Likevel er det en del generelle prinsipper for behandling av åpne skader.

Åpne frakturer klassifiseres etter Gustilo-Anderson.

Kanakaris, NK, Giannoudis, PV. “Open Fractures.” Trauma and Orthopaedic Classifications: A Comprehensive Overview, 2014: 487-493.

Åpne frakturer bør reponeres og stabiliseres i akuttmottak, så fremt dette lar seg gjøre. Optimal perifer sirkulasjon og oksygenering er viktig for å redusere nekrose i marginalisert vev ved disse skadene.

Behandling i mottak

• Fjern kontaminasjon (klær, jord, grus etc.)
• Blottet vev dekkes med saltvannsbandasjer
• Frakturen reponeres eller stabiliseres
• Perifer sirkulasjon og sensibilitet undersøkes og journalføres
• Antibiotika startes umiddelbart (< 1 time etter innkomst):
  • Zinacef 1,5 g x 3 iv. til voksne
  • Zinacef 20 mg/kg x 3 iv. til barn
  • Vurder høy-dose Penicillin dersom jordbruksskade eller fekal kontaminasjon
  • Kontinueres i 3 dager eller til 24 timer etter sårlukking
• Tetanus-vaksine
  • Basisvaksinerte: Boostrix (kombinasjonsvaksine) eller Tetavax
  • Ved mangelfull vaksinering anbefales tillegg av humant tetanus-immunoglobulin (Legemiddelhandboka).

Kontakt karkirurg ved mistanke om karskade og plastikkirurg ved større hudskade som kan kreve dekningsprosedyre. Disse pasientene er truet av compartmentsyndrom generelt, og særlig ved samtidig karskade. Smertenivå og sensibilitet er det viktigste symptom i akuttfase.

Avhengig av skadeomfang må disse pasientene prioriteres på akuttlisten i Orbit. Det finnes ikke evidens for "6-timersregelen". Alle større sårskader bør revideres på SOP og med god anestesi innen 24 timer. Det er viktig med skånsom, stabilisert håndtering under flytting av pasienten, vasking og operasjon.

Følgende punkter må tas stilling til etter primærbehandling

• Størrelse på perforasjon (er transplantasjon nødvendig?)
• Hvor mye bløtvev og muskel som omgir knokkelen (lår har bedre prognose enn legg)
• Grad av og type urenhet (jord?)
• Grad av knokkelskade (dislokasjon, instabilitet, knusning)
• Grad av annen skade, særlig karskade!

Ved høyenergiskadene er det ofte slik at flere av disse prognostisk dårlige faktorer er til stede samtidig. Se Mangled Extremity Severity Score.

Fremgangsmåte for sårbehandling

• Fremmedlegemer fjernes omhyggelig

• Alt sikkert devitalisert vev skjæres bort

• Tvilsomt vev fjernes senere hvis det nekrotiserer

• Skylle med saltvann – FLOW studien

  • GA Type I - > 3 liter

  • GA Type II & III - > 6 liter

• Levedyktig hud legges over uten stramming, og såret lukkes hvis mulig

• Dersom huden ikke lar seg lukke, kan følgende strategier benyttes:

  • Fuktige kompresser og daglig sårskift

  • Antibiotikakuler

  • VAC-behandling

• God dødromskontroll er viktig
• Plastikkirurg tilkalles ved alle større hud- og bløtvevsskader.

Det er bløtvevet som har høyest prioritet i akutt og tidlig fase av behandlingen. Det er derfor viktig å optimalisere forholdene.

• Sikre god vevsperfusjon (O2, BT, Hb, elektrolytter)
• Regelmessig sårkontroll (obs nekrose)
• Vurder behov for flere revisjoner (særlig ved GA III)
• Antibiotika i 3 dager eller til 24 timer etter lukking
• Bløtdelsdekning innen 5 dager (konferer tidlig med plastikkirurg)
• Planlegge endelig fiksasjon
• God smertelindring

Bruddbehandlingen isolert sett kan vente, men bløtvevskaden krever stabilisering av knoklene så fort som mulig, og helst i god stilling. Uro i bruddet forstyrrer heling av bløtvev og hud. Selv om implantater gir bakteriene noe å vokse på, vil stabilitet redusere den totale infeksjonsrisikoen.

Alternativer

• Gips eller spjelk
  
  • Primærbehandling i akuttmottak

• Ekstern fiksasjon (endelig eller midlertidig)

• Gir en stabil konstruksjon
• Ikke sett pinner i skadet område
• Ta hensyn til ev. endelig intern fiksasjon
• Kan brukes som distraktor

• Intern fiksasjon

  • Vurderes ved små bløtdelsskader
  • Krever bløtdelsdekning i form av lukking eller lappeplastikk