Smertebehandling

Anestesilege ordinerer postoperativ smertebehandling ift. inngrep, pasientens alder, allmenntilstand, grunnsykdom, ev. tilleggslidelser og preoperativt analgetikaforbruk. Ulike analgetika, administrasjonsformer og teknikker kan kombineres. Tilpass behandlingsregimet sengepostenes retningslinjer for smertebehandling, der slike finnes, før pas. utskrives fra postoperativ seksjon.

Dersom det er iverksatt spesielle smertelindrende tiltak, eller der pasienten har vært utfordrende å smertelindre postoperativt, kan det være ønskelig med oppfølging fra lege og sykepleier i Akuttsmerteteamet. Send tilsynsforespøsel i Dips, ta evt kontakt på telefon i tillegg om det er helt spesielle problemstillinger som bør diskuteres.

Se også Rusmiddelmisbrukere og smertebehandling.

Målet med smertebehandlingen

Smertelindret pas. med VAS ≤ 3. Obs individuelle forskjeller, sjekk hva pasienten selv sier er akseptablelt smertenivå.

Smertevurderingsverktøy

• VNRS Verbal Numeric Rating Scale
• VAS Visuell Analog Skala (linjal)
• CAS Coloured Analogue Scale
• FLACC Face Legs Activity Cry Consolability
• Atferdsobervasjon ved akutt forvirring
• Ved manglende språk/motorikk r-FLACC (revised - Face Legs Activity Cry Consolability)

Kartlegging av smertetilstand

Har pasienten nevropatisk smerte, smerter fra bløtvev, skjelett, indre organer? Årsak til smerte kan bety noe for valg av analgetika og teknikk for smertelindring

Medikamenter

Paracetamol, NSAIDs, opioider.På indikasjon brukes også ketamin, catapresan, ulike blokader.

Første dose paracetamol / NSAID gis ofte som premedikasjon, kfr. egne rutiner på de ulike seksjonene.

(for dosering se egen tabell)

Opioid kan administreres dersom sedasjonsnivå 0-1, normal respirasjonsfrekvens (>8/min), sirkulatorisk stabil pasient

Smerteskår > 3 ≤5:

Opioid subkutant, dosen kan gjentas hvert 60.minutt

Smerteskår > 5

Opioid intravenøst, dosen kan gjentas hvert 5.-10. minutt

Effekt, sedasjonsnivå, resprasjonsfrekvens og evt bivirkninger dokumenteres.

Dersom det er behov for gjentatte doser og pasienten er vanskelig å smertelindre, brukes eget skjema: "Behandling og bruk av opioider akutt smerte". Finnes for barn og voksne

https://handbok.helse-bergen.no/eknet/docs/dok/dok48959.pdf

Merk at det brukes forskjellige kassetter til EDA og PCA. Fyll alltid kassett og slangesett før kassetten settes inn i pumpen. Anestesilege er ansvarlig for programmering av smertepumper.

Se prosedyre Regionalanestesi (RA) og/eller under de enkelte inngrep. Bruk standard EDA-blanding (fentanyl, bupivakain og adrenalin) eller ropivakain 2 mg/mL. Vurder tillegg av klonidin 1 µg/kg x 3 – 4 som bolusdoser ved utilfredsstillende effekt, men obs. hypotensjon og sedasjon.

Epidural PCA (Pasient Controlled Analgesia)

Bruk standard EDA-blanding eller ropivakain 2 mg/mL. Standardinnstilling epidural PCA: Bolus 3 – 5 mL, sperretid 1 time.

Intravenøs PCA (Pasient Controlled Analgesia)

Indikasjon: Middels store inngrep hos pas. som ikke ønsker EDA, der EDA er kontraindisert eller ved utilfredsstillende effekt av paracetamol, NSAIDs, opioider og/eller regionalanalgesi. PCA bør avtales og forklares for pas. på forhånd hvis mulig.

Bruk enten morfin eller oksykodon 1 mg/mL i 50 mL kassett. Opioider skal gis via egen venekanyle uten treveiskran.

Standardinnstilling PCA: Sperretid 10 min, bolus 1 – 2 mg, maks. 4 – 8 mg/time.

Indikasjon

Vanskelig smertertilstand, høye opioiddoser, hyppige bolusdoser, behov for ulike analgetika, evt benzodiazepiner eller antiemetika i kontinuerlig tilførsel

Utstyr: Micrel mlh+ eller CADD-Legacypumpe til subkutan infusjon på sub-Q nål.

Medikamenter

Opioid: morfin er førstevalg, evt oksykodon dersom morfin gir bivirkninger eller ved nyresvikt. Opioider blandes enten i glukose 50mg/mL eller NaCl. 9mg/mL.

Ketamin: Ved nevropatiske smerter, sterke cancersmerter og opioidavhengighet kan opioider (per os, iv., sc.) kombineres med lavdosert ketamin 1 – 1,5 mg/kg/døgn blandet i glukose 50 mg/mL. Døgnmengden av opioider/ketamin blandes til et totalvolum på 10 mL, infusjonstiden settes til 24 timer.

Antiemetika og benzodiazepiner kan gis i tillegg til opioid og ketamin

Nalokson 0,1mg iv av gangen til respirasjonsfrekvens > 12/min og sedasjonsnivå 0-1. Kort halveringstid, kan gjentas hvert 2.-3.minutt

Obs opioidtilvendte pasienter: Tynn ut til nalokson 0,04mg/ml ( naloksone 0,4mg blandes med NaCl 9mg/ml 9 ml), gi 0,5-1 ml av gangen

Flumazenil 0,2mg iv, ved behov gjenta flumazenil 0,1mg iv hvert minutt til tilfredsstillende bevissthetsnivå

Indikasjon

Større inngrep der EDA er kontraindisert, eller der pasient/foresatte ikke ønsker EDA.

Utblanding

Bland 0,5 mg/kg morfin i glukose 50 mg/mL til totaldose 50 mL. 1 mL/time av denne blandingen tilsvarer 10 µg morfin/kg/time.

Dosering

10 – 30 µg/kg/time (= 1 – 3 mL/time). Ved oppstart av infusjonen eller ved behov kan det gis bolusdose på 25 µg/kg.

Pas. som bruker opioider preoperativt (cancerpas., pas.med langvarige smerter, opioidavhengige pasienter)

Hvis mulig bør det utarbeides et behandlingsopplegg i samarbeid med Akuttsmerteteamet ("Smerteklinikken") preoperativt. Basis er paracetamol, NSAIDs og evt ketamin. Postoperativt opioid-behov avhenger av preoperativt forbruk og er som regel betydelig større enn forventet. Samtidig bruk av EDA og andre blokader der det er mulig vil være opioidbesparende.

Regn om pas. totale preoperative opioidforbruk (per os, transdermalt, sc., iv.) siste døgn til peroral morfin (se tabell). Legg til 50 – 100 % avhengig av inngrep. Summen er lik den forventede postoperative perorale døgndose av morfin, Delt på 3 gir summen den omtrentlige postoperative subkutane døgndose.

*Fentanyl / Durogesic plaster : Se omregningstabell i Felleskatalogen

** 1 Paralgin forte = ca 5 mg morfin per os

Metadon 80-90 mg po per døgn = Subutex/ Suboxone 16mg po per døgn = morfin ca 250mg po per døgn

Tilsynsforespørsel i Dips: SO Hau SMERTE Akuttsmerte team eller SO Hau SMERTE Palliativt team

Kort om inngrep, tiltak, evt tidligere bruk av analgetika eller rusavhengighet

Ved behov for diskusjon:

• Akuttsmerteteam lege 93-8784
• Akuttsmerteteam spl 93-7869 / 97-4558
• Palliativt team lege 93-7321
• Palliativt team spl 93-7020