Digoksin

Digoksin (Digoxin, Lanoxin) er et digitalisglykosid.

Indikasjon for bruk av digoksin: Hjertesvikt. Atrieflimmer og atrieflutter med rask ventrikkelaksjon og andre supraventrikulære takykardier.

Legemiddelet har smal terapeutisk bredde.

For informasjon rundt forhold som kan påvirke serumkonsentrasjonen - se avsnittet "Annet"

Serumkonsentrasjonsmåling for vurdering av etterlevelse og terapisvikt, vurdering av bivirkninger, vurdering av interaksjoner, dokumentasjon ved bruk av doser utenfor anbefalt område og intoksikasjonsutredning.

Pasientforberedelse:
Blodprøven tas medikamentfastende (dvs rett før neste ordinære doseringstidspunkt) og når konsentrasjonen er i likevekt (5 halveringstider etter oppstart eller doseendring). Konsentrasjonslikevekt for tabletter nås etter ca 7 dager. (For pasienter med nyresvikt kan det ta 3-4 uker før stabil likevekt inntreffer.)

Ikke-medikamentfastende prøvetaking kan være aktuelt ved f.eks. forgiftninger eller mistanke om manglende etterlevelse.

Prøvetaking:
1 ml serum i glass med eller uten gel.
Serumrør uten gel: Prøven sentrifugeres og avpipetteres innen 2 timer. Serum settes i kjøleskap ved oppbevaring over natten.
Serumrør med gel: Prøven sentrifugeres etter 0,5-2 timer. Settes deretter i kjøleskap ved oppbevaring over natten.

Svartid:
Svaret utgis vanligvis samme dag som prøven mottas i laboratoriet.
Digoksin er en døgnanalyse som kan utføres som ø-hjelp alle dager.

Holdbarhet

Ved romtemperatur 7 døgn, i kjøleskap (2-8°C) 14 døgn.

Ved etterbestilling fra prøveglass 6 døgn.

0,6-1,3 nmol/L

Verdier over referanseområdet kan skyldes interaksjoner, høy dose og kort tid mellom siste dose og prøvetaking.

Sykdommer: Hypothyreose, hjertesvikt og nedsatt nyrefunksjon (Digoksin utskilles via nyrene og vedlikeholdsdosen bør derfor reduseres i henhold til grad av nedsatt nyrefunksjon (se felleskatalogtekst eller offentlig godkjent SPC). Serumkonsentrasjoner av digoksin bør overvåkes nøye. Hyperkalemi ved nedsatt nyrefunksjon kan føre til redusert følsomhet overfor digoksins effekt.)

Inntak av store mengder vitamin B kapsler (biotin) kan gi falsk forhøyet prøvesvar. Pasienter som tar mer enn 5 mg biotin daglig bør vente minst 8 timer etter biotin inntaket med å måle digitoksin.

Hydrokortison, pentoksifyllin og kanrenon anvendt i anbefalte daglige doser kan gi falskt forhøyde digoksinverdier.

Behandling med antidot Digibin vil interfere med analysen å gi forhøyet verdi, digoksin bør måles før oppstart av behandlingen, og ny måling når Fab-fragmenter er eliminert fra kroppen, se https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler/digitalisglykosider-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning. Etter behandling med digitalisantistoff kan det ta 1-2 uker før serumkonsentrasjonsmålinger igjen gir mening, spesielt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon

Verdier ≥ 2,6 nmol/L er assosiert med toksisitet og er laboratoriets varslingsgrense.

Verdier under referanseområdet kan skyldes dårlig etterlevelse, interaksjoner, lav dose og lang tid mellom siste dose og prøvetaking. Sykdommer: Hyperthyreose.

Toksisitet:
Moderat forgiftning forventes i området 2,6-4,0 nmol/L
Ved alvorlig forgiftning er s-digoksin som regel over 4 nmol/L. Men merk at pasienter med underliggende sykdom kan ha forgiftningsreaksjoner selv om serumkonsentrasjon er i øvre del av referanseområdet.

Det er viktig å skille mellom brukere og ikke-brukere, og akutte og kroniske inntak ved vurdering av toksisk dose.

Akutte inntak hos ikke-brukere:
Toksisk dose varierer i stor grad fra person til person.
Hjertefriske kan tolerere høye doser digitalisglykosider uten å få symptomer.
Faren for alvorlig forgiftning er langt større hos pasienter med eksisterende hjertesykdom.

Akutte overdoser hos brukere:
Stor fare for alvorlig forgiftning, både fordi pasientene har underliggende hjertesykdom, og fordi de alt har terapeutiske nivåer i kroppen. Risiko må vurderes individuelt, eventuelt supplert av serumkonsentrasjoner målt minst 6 timer etter inntaket.

Forgiftning ved terapeutisk bruk:
De fleste forgiftninger med digoksin og digitoksin skjer ved terapeutisk bruk. Doseøkning, interaksjoner, forsinket utskillelse eller økt følsomhet er vanlige årsaker. Forgiftningsreaksjonene kan komme brått eller mer gradvis. Akutt hypoksi, redusert nyrefunksjon, hypokalemi, pågående myokard-iskemi og hypotyreose er eksempler på tilstander der pasienten kan få en forgiftning uten forutgående doseøkning.

Symptomer og kliniske tegn:
Akutt forgiftning
Mage-/tarmreaksjoner: Kvalme, brekninger, diaré, magesmerter og nedsatt appetitt er vanlig. Ofte tidlige forgiftningstegn.
CNS-effekter: Hodepine. Svimmelhet, forvirring og koma kan forekomme.
Synsforstyrrelser: Forekommer. Se "kronisk forgiftning".
Hjertereaksjoner: Kan være eneste effekt. Oppstår som regel i løpet av 6 timer. Det kan gå opp til 12 timer før man får alvorlige symptomer. Se avsnitt "Hjertereaksjoner ved digitalisforgiftning" lenger ned.
Elektrolyttforstyrrelser: Hyperkalemi og hyponatremi er vanligst. Hyperkalemi skyldes redistribusjon, og er en markør for alvorlig forgiftning.

Kronisk forgiftning
Mage-/tarmreaksjoner: Kvalme, brekninger, diaré, magesmerter og nedsatt appetitt er vanlig. I sjeldne tilfeller hemorragisk tarmnekrose. I sjeldne tilfeller andre GI-symptomer.
CNS-effekter: Tretthet, svakhet og forvirring er vanlig. Sjeldne reaksjoner er hallusinasjoner, paranoia, delirium, trigeminusneuralgi og koma.
Synsforstyrrelser: Gulgrønt fargesyn og tåkesyn er vanligst. Det er karakteristisk når det forekommer, men rammer ikke alle. Andre synsforstyrrelser forekommer
Hjertereaksjoner: Kan være eneste effekt. Se avsnitt "Hjertereaksjoner ved digitalisforgiftning" nedenfor.
Elektrolyttforstyrrelser: Hypokalemi er vanlig. Mange digitalispasienter bruker diuretika, som også kan bidra til dette. Hypokalemi potenserer effekten av digitalisglykosidene.

Hjertereaksjoner ved digitalisforgiftning
Digitalisglykosidene har både positiv inotrop og negativ kronotrop effekt, og kan gi de fleste typer rytmeforstyrrelser. Ingen arytmier er helt særegne. Nedsatt automatikk (sinusbradykardi, andre bradyarytmier, ulike grader av AV-blokk) er vanligste funn hos barn og hjertefriske. Hjertesyke har større tendens til å få takyarytmier. Eksempel på takyarytmi som kan opptre er premature ventrikulære slag (PVC). Ellers kan det forekomme ledningsforstyrrelser og en rekke ulike supraventikulære og ventrikulære arytmier.De fleste dødsfall etter digoksininntak hos nyrefriske skjer de første 24 timene, og skyldes som regel ventrikkelflimmer, ledningsforstyrrelser, pumpesvikt eller asystoli.

Vurdering av analysesvar (vestreviken.no)

Farmakologiske data (Tabletter)

Absorbsjon:
Ca 70% av en tablettdose absorberes.

Metabolisme:
15-20% metaboliseres i lever. 60-80% utskilles uforandret i urin og involverer p-glykoprotein.

Eliminasjon:
Digoksin utskilles hovedsakelig uendret i urin. Eliminasjon ved glomerulær filtrasjon og tubulærsekresjon. Reabsorpsjon forekommer også. Eliminasjon er proposjonal med glomerulærfiltrasjonshastighet (GFR). Halveringstid (T 1/2) er 1,5-2 døgn, ved nyresvikt 4-6 døgn.
Digoksin elimineres ikke ved dialyse, kun begrensede mengder fjernes fra kroppen ved utskiftningstransfusjon og ved kardiopulmonal bypass.

Utvalg av interaksjoner som kan påvirke serumkonsentrasjon av digoksin:
Ketokonazol - økt konsentrasjon av digoksin (2-6 ganger).
Itrakonazol - økt konsentrasjon av digoksin (2-6 ganger).
Amiodaron - økt serumdigoksin med inntil 70 %
Kalsiumantagonister (f.eks. diltiazem, nifedipin, verapamil) - økt serumkonsentrasjon av digoksin med inntil 50 %.
Antibiotika (f.eks. klaritromycin, erytromycin, tetracyklin) - Hos ca. 10 % av alle pasienter brytes en vesentlig del av peroralt digoksin ned til inaktive metabolitter av bakterier i tarmen. Samtidig bruk ovennevnte antibiotika hemmer omdannelse. Dette kan gi økt absorpsjon av digoksin og dermed økt risiko for digoksintoksisitet.
Antivirale midler (ritonavir, sakinavir) - økt serumkonsentrasjon av digoksin
Ciklosporin - økt serumkonsentrasjon av digoksin
Indometacin* - økt serumkonsentrasjon av digoksin (*ikke lenger markedsført i Norge)

Metoklopramid - nedsatt konsentrasjon av digoksin
Rifampicin - nedsatt konsentrasjon av digoksin
Fenytoin - nedsatt konsentrasjon av digoksin
Johannesurt - nedsatt konsentrasjon av digoksin

I tillegg til farmakokinetiske interaksjoner finnes det også farmakodynamiske interaksjoner som kan gi toksiske effekter selv om serumkonsentrasjon er innenfor referanseområdet:
Betablokkere: additiv forlengelse av atrioventrikulær overledningstid. Mulig økt biotilgjengelighet av digoksin. Effekt: AV-blokk og mulig digoksintoksisitet. Ved samtidig bruk bør dosen justeres.
Diuretika (f.eks. loop-diuretika, tiazider og spironolakton): Kalium- og magnesiumtap som skyldes bruk av diuretika øker følsomheten overfor digoksin. Mulig mekanisme: diuretikaindusert hypokalemi og hypomagnesemi øker hjerteglykosiders hemming av Na-K-ATPase.Effekt: Økt risiko for digoksintoksisitet.
Kalsium (iv): samtidig bruk er kontraindisert. Rask intravenøs administrering av kalsium kan gi alvorlige arytmier hos digitaliserte pasienter. Additiv eller synergistisk kardial toksisitet. Effekt: Arytmier og kardiovaskulær kollaps.

For utfyllende informasjon om legemidlet se:
Preparatomtaler: www.legemiddelverket.no
Interaksjoner: www.interaksjoner.no