metodebok.no  Indremedisin
/
 

Forhøyet INR og behandling av blødninger ved behandling med Marevan eller DOAK

Sist oppdatert: 29.05.2023
Mer informasjon
Utgiver: Helse Bergen HF
Versjon: 1.0
Forfatter: Tor Henrik Anderson Tvedt
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Reversering av Warfarin/ Marevan 

Effekten av marevan kan reverseres med k-vitamin, plasma (octaplas) eller konsentrat av humane koagulasjonsfaktorer (Octaplex eller Confidex).

 

K-vitamin: Sakte innsettende effekt først etter 6 til 12 timer

 

En enhet plasma/ octaplas reduserer INR umiddelbart med ca. 1 enhet, men tilfører pasienten et stort volumen. Hvis man ønsker å senke INR mere enn 1 enhet gis Octaplex/Confidex.

 

OBS: Effekt av octaplas og octaplex er kortvarig, man må alltid gi vitamin K i tillegg.

 

Hvilke medikament/ tiltak/ og dosering benyttes bestemmes av INR nivå og om det foreligger blødning og er beskrevet i tabellen under.

 

Klinikk INR Tiltak
Ingen blødning

 3.5 til 5
  • Senk Marevandosen eller nulle en enkelt
  • Monitorer hver 2-3 dag og gjenoppta behandlingen i 10% lavere ukesdose når INR igjen er i terapeutisk intervall.
  • Ikke gi K-vitamin, da det vil føre til svingninger i INR som gjør ny innstilling av Marevandose vanskelig.
5 til 8
  • Null marevan i 2
  • Daglig INR kontroll til INR er i terapeutisk område.
  • Gjenoppta behandling med 10% lavere ukesdose av Marevan.
  • Ikke gi K-vitamin, da det vil føre til svingninger i INR som gjør ny innstilling av Marevandose vanskelig.
  • Ved fare for blødning ( eks nyoperert pasient) vurder vitamin K (Konakion) 1 - 2,5 mg peroralt.
Over 8
  • Pause marevan
  • Gi Vitamin K peroralt 2,5 - 5 mg evt på en sukkerbit, intravenøst 1 mg.
  • Monitorer hyppig og gjenoppta behandling med lavere doser når INR i terapeutisk intervall.
Lett blødning (neseblødning eller hematom) 2 til 3
  • Utsette dagens Daglig INR > 3: Vitamin K 1-5 mg i.v.
  • Vurder plasma eller Prothromplex / Octaplex
Over 3 Pause marevan, gi Vitamin K og vurder å gi Prothromplex (35-50 IE/kg)/Octaplex.
Alvorlig blødning INR over 1.8
  • Gi Prothromplex/Octaplex 50 enheter per kg v. umiddelbart
  • Gi Vitamin K (Konakion) 10 mg v.
  • INR gjentas hver 12. time. Hvis INR stiger/ ikke faller, gi ny dose Prothromplex/Octaplex 50 enheter per kg i.v og gjenta vitamin K hvis INR ikke normaliseres.

Reversering av dabigatran 

Effekten av pradaxa/ dabigatran kan reverseres umiddelbart med praxbind (Idarucizumab). Hos pasienter som har alvorlig blødning og/eller trenger kirurgisk inngrep gis 5mg praxbind (to ampuller av 2.5mg). Etter praxbind er gitt skal aPTT normaliseres. Ved manglende normalisering av aPTT og fortsatt pågående blødning (eller stor risiko for reblødning) kan man gi ytterligere 5mg praxbind.

 

Hvis man ikke har praxbin tilgjengelig kan man benytte FEIBA 50 IE/Kg. Praxbind og FEIBA må ikke benyttes samtidig.

Reversering av Xa hemmere 

Reversering av Xa hemmere: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) eller edoxaban (Lixiana)

En spesifikk antidot mot Xa hemmere eksisterer, men er ikke tilgjengelig i Norge (Andexanet alfa). Ved alvorlig livstruende blødning under behandling med Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) eller edoxaban (Lixiana) benyttes FEIBA 50 IE/Kg.

Reversering av lavmolekylært heparin (LMWH) 

Reversering av lavmolekylært heparin (LMWH): Dalteparin (Fragmin) og Enoxaparin (Klexane)

Fra 0 til 8 timer etter sist gitte LMWH gi 1mg Protaminsulfat per 100IE Dalteparin/ Enoxaparin. Grunnet kort halveringstid av protaminsulfat gi 0.5mg protaminsulfat per 100IE Dalteparin/ Enoxaparin 4 til 6 timer etter første dose protaminsulfat.

 

Fra 8 til 12 timer etter sist gitte LMWH gi 0.5mg Protaminsulfat per 100IE Dalteparin/ Enoxaparin.

Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play