Gastroenteritter

Kapittelet omhandler gastroenteritter forårsaket av tarmpatogene bakterier.

Gastroenteritter ved ulike tarmpatogene er vanskelig å skille. Inkubasjonstid 1- 7 dager. Klinisk vurdering med særlig vekt på funn som blodig diaré, feber, varighet av diaré, antall tømninger, høye inflammasjonsmarkører og dehydrering.

Avføringsprøve (velg slimklatter eller blodige porsjoner dersom tilstede), evt. kan prøve tas direkte fra endetarm (1 til 2 cm opp, må være synlig fæces/slim på penselen).

• Feces multipleks PCR: Salmonella, Shigella, ETEC, EIEC, Campylobacter og Yersinia.
• Spesialdyrkning kan utføres, viktig med gode kliniske opplysninger på remisse (sykdomslengde, blodig diaré, mistenkt smittested/kilde).

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Vanligvis kun symptomatisk behandling og generell tilbakeholdenhet med antibiotika, men lavere terskel for oppstart antibiotika hos immunsvekkede, eldre og multimorbide pasienter.

Ved sepsis: Ciprofloksacin 400 mg x 2-3 IV, men ved mistanke om resistens (f.eks. opphold i Sørøst-Asia) gis ceftriakson 2 g x 1 IV

Generelt

Vanligst i Norge: S.enteritidis og S. typhimurium (S. typhi og S. paratyphi omhandles i Tyfoidfeber og paratyfoidfeber). Smitte via kontaminerte næringsmidler (kjøtt, egg, melk, grønnsaker), mest via importerte matvarer.

Symptomer

Akutt diaré med lette kliniske symptomer. Sepsis og fokal organaffeksjon kan forekomme. Mulig komplikasjon: reaktiv artritt.

Behandling

Som oftest selvbegrensende og ikke nødvendig med antibiotika. Antibiotika øker risiko for forlenget salmonellautskillelse i fæces. Antibiotika gis ved sepsis og ved risiko for invasiv infeksjon (immunsupprimerte, pasienter med vaskulære graft/ ortopediske proteser, og hos eldre med komorbiditet).

• Empirisk hos immunfriske med alvorlig diaré: ciprofloksacin 500 mg x 2 PO i 5- (7) dager. Dersom følsomhet: trim/sulfa, azitromycin.
• Ved sepsis/ alvorlig forløp og hos immunsvekkede: ciprofloksacin 400 mg x 2-3 IV i 7- 14 dager. Overgang til tabletter når klinisk tilstand tillater. Evt. ceftriakson 2 g x 1 IV dersom mistenkt resistens (f.eks. reise til Asia). Hos pas med CD4<200 eller annen uttalt immunsvikt vurderes forlenget behandling, obs evnt ekstra-intestinale foci.

• Kronisk utskiller/bærerskap: Ikke uvanlig med utskillelse i flere måneder etter infeksjon. Ulike definisjoner på bærerskap. Midlertidig utskillelse (3-12 mnd), kronisk bærerskap >12 mnd. Obs gallegang/galleblæresykdom som kan opprettholde fokus for infeksjon. Utfør ultralyd lever/galle. Vurder sanering av fokus! Kan forsøke ciprofloksacin 500- 750 mg x 2 PO i 4 - (6) uker dersom vedvarende utskillelse, som oftest ikke aktuelt før >12 måneder bærerskap. Obs. må utføre resistenstesting.

Kontroll og oppfølging

Se nederste avsnitt «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier»

Generelt

Basillær dysenteri. Ofte mer alvorlig form for enteritt. Oftest import, men innlandssmitte forekommer. Sjelden bærerskap.

Symptomer

Opptil 10-30 løse avføringer daglig med blod, puss og slim. Kraftige tenesmer.

Behandling

Vanligvis gis antibiotika, men kan avventes ved milde symptomer. Til immunsupprimerte og eldre med komorbiditet gis alltid antibiotika

• Empirisk: ciprofloksacin 500-750 mg x 2 PO i 3 døgn (400 mg x 2-3 IV). Ceftriakson 2 gram x 1 IV i 5 døgn dersom mistenkt resistens (f.eks. reise til Asia). Dersom følsomhet bekreftes, kan man benytte følgende: azitromycin (3 døgn), ampicillin (5 døgn), trim/sulfa (5 døgn).

Kontroll og oppfølging

Se nederste avsnitt «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier». Utgifter dekkes av blåresept §4.2 (allmennfarlig smittsom sykdom)

Generelt

Oftest Campylobacter jejuni og Campylobacter coli. Ofte innlandssmitte. Risikofaktorer: Kontaminert drikkevann og matvarer (fjørfe, svinekjøtt, upasteurisert melk).

Symptomer

Diaré, blodtilblandet, feber og sterke magesmerter. Mulige komplikasjoner: reaktiv artritt og Guillian-Barrés syndrom (sjelden).

Behandling

• Sjelden indisert med antibiotika hos friske.
• Ved immunsvekkelse og risiko for invasiv sykdom; erytromycin 500 mg x 4 PO i 5 dager, evt. azitromycin 500 mg x 1 PO i 3 dager.
• Ved alvorlig sykdom/komplikasjoner forlenges behandling 7-14 døgn.

Kontroll og oppfølging

Sjelden bærertilstand, forekommer ved immunsvikt. Se nederste avsnitt «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier».

Generelt

Oftest Yersinia enterocolitica. Mest innlandssmitte. Risikofaktorer: Kontaminert drikkevann og matvarer (f.eks. svinekjøtt).

Symptomer

Ofte gradvis debut. Feber, diaré magesmerter, kvalme/oppkast. Faryngitt kan forekomme. Av og til septisk forløp med positive blodkulturer, sjelden ekstra-intestinale manifestasjoner (f.eks. abscess, endokarditt, osteomyelitt). Kan gi immunologiske reaksjoner som artritt, erythema nodosum og intestinal lymfadenopati (magesmerter som ved appendicitt)

Behandling

• Som regel ikke antibiotika, selvbegrensende. Alternativt ciprofloxacin 500 mg x 2 eller doksycyklin 100 mg x 2 i 5 dager.
• Alvorlig/septisk forløp. Usikre data, evt. ceftriakson 2 g x 1 IV, evt. ciprofloxacin, evt. trim/sulfa IV. Overgang tabletter i hht. resistens når klinisk tilstand tillater. Behandling forlenges til 3 uker ved komplikasjoner/ ekstraintestinale fokus.

Kontroll og oppfølging

Se nederste avsnitt i kapittel «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier».

Generelt

Aeromonas sp. i saltvann / ferskvann og jord. Smitte ved kontaminert vann og matvarer (sjømat / østers). Få utbrudd i Norge. Importsykdom, især Sørøst-Asia. Plesiomonas shigelloides eneste humanpatogene.

Symptomer

Aeromonas sp.: 6-48 timer inkubasjon, oftest milde plager: magesmerter, diaré, feber, oppkast. Alvorlig forløp kan likne dysenteri med blodig avføring.

Aeromonas kan også gi sårinfeksjon, UVI, otitt, nekrotiserende fasciitt og sepsis (sjeldent). Kan gi alvorlig sykdom hos immunsupprimerte.

Plesiomonas shigelloides: 1-2 døgn inkubasjon. Diaré. I sjeldne tilfeller sepsis og meningitt, især hos immunsupprimerte.

Diagnostikk

Isolering ved dyrking, vanligvis fra avføring, mulig sårsekret og blod.

Behandling

Som oftest Ingen spesifikk behandling ved gastroenteritt (vurderes ved sårinfeksjon). Ved alvorlig sykdom/sepsis: ciprofloxacin 400 mg x 2-3 IV. Alternativt ceftriaxone 2 g x 1 IV.

Generelt

Forårsakes av familien Vibrioneacea (Gram neg stav); non-kolera Vibrio sp (V. parahaemolyticus vanligst, V. vulnificus).og Vibrio cholera (kolera). Finnes i temperert sjø-og brakkvann. I Norge er det i all hovedsak snakk om non-kolera Vibrio sp. Smitte ved inntak av kontaminerte matvarer (ikke tilstrekkelig varmebehandlet fisk/skalldyr, især østers, også importerte produkter). Smitteoverføring mulig ved bading i forurenset vann. Vibrio cholera finnes i tempererte og tropiske strøk. Sjelden importsykdom. Stor bakteriemengde nødvendig for å gi sykdom. Tilreisende til endemiske områder har liten risiko for smitte.

Symptomer

Mistanke basert på klinikk, inntak av sjømat især østers. Inkubasjonstid 7t-3 dg. For Vibrio cholera;opphold i endemisk område, inkubasjonstid 2-3 dg.

Asymptomatisk og milde tilfeller vanligst. Diare, magesmerter, evt oppkast og feber. Fare for fulminant sepsis hos risikogrupper (eldre, kronisk leversvikt, høyt alkoholinntak, hemokromatose og immunsupprimerte). Ved kolera typisk med voluminøse avføringer med ”risvannkarakter”. Dehydrering, hypovolemisk sjokk. Høy mortalitet ved ubehandlet alvorlig kolera (50 %).

Diagnostikk

Obs. skriv på mikrobiologi skjema; mistanke om vibrio-infeksjon. Lab. har spesialdyrkning ved mistanke om gastroenteritt forårsaket av vibrio bakterier .

Behandling

Viktigst: Væskebehandling/elektrolyttbalanse.

Non-kolera (fulminant sepsis): Ciprofloksacin 400 mg x 3 IV + Ceftriaxon 2 g x1 eller Doksycyklin 100 mg x 2 PO + Ceftriaxon 2 g x1 IV

• Alvorlig sykdom hos risikogrupper (se over), men ikke sepsis: Ciprofloksacin 500 mg x 2 eller Ceftriaxon 1 g x1 IV, evt doksycyklin 100 mg x 2 PO. Behandlingstid 3-5 dg.

Kolera : Doksycyklin 300 mg x 1 (engangsdose), evt. Azitromycin 1 g x 1. Utgifter dekkes av blåresept §4.2 (allmennfarlig smittsom sykdom)

Hyppigst forekommende: ETEC, EPEC, EHEC, EIEC. Utgifter til alle E.coli spp. dekkes av blåresept §4.2 (allmennfarlig smittsom sykdom). Må føres på rekvisisjon dersom mistanke om E. coli enteritt (ved reisediaré, utbrudd, blodig diaré, mistanke om hemolytisk-uremisk syndrom).

• ETEC (enterotoxigene coli): hyppigste årsak turistdiaré, men innlandssmitte forekommer. Mildt forløp, kan gi uttalt vandig diaré, koleralignende bilde.
• Diagnose: Tarmpatogen E. coli dyrkning/PCR undersøkelser. Stammer sendes ref.lab. ved FHI. Ved utbrudd: angi eventuell ETEC mistanke.
• Behandling: Vanligvis IKKE antibiotika, evt. ciprofloksacin 500 mg x 2 PO i 3 dager ved alvorlig forløp, hos immunsvekkede og hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom eller alvorlig komorbiditet.

• EPEC (enteropatogene E. coli): sjeldent forekommende i i-land, og da evt. som utbrudd blant barn. Hyppig sykdom hos barn i u-land.
• Diagnose: Tarmpatogen E. coli dyrkning/PCR undersøkelser. Inndeles i typisk EPEC (tEPEC) og atypisk EPEC (aEPEC). aEPEC usikker assosiasjon til diaré.
• Behandling: Symptomatisk, ikke antibiotika.

• EHEC (enterohemoragisk E. coli): Kalles shigatoxin prod. E. coli (STEC). 20 % av EHEC er serogruppe O 157. Utbrudd etter forurensede kjøttprodukter («hamburger-epidemien»), reservoar stor- og småfe. Fra asymptomatisk, mild diaré til massiv blodig diaré, hemorragisk kolitt. 10 % av barn (<10 år) og eldre utvikler hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) med 3-5 % mortalitet.
• Diagnose: Tarmpatogen E.coli dyrkning/ PCR undersøkelser. EHEC stammer sendes referanselab. ved FHI. EHEC inndeles som HUS assosiert eller lav-virulent (se FHIs «E.coli enteritt- veileder for helsepersonell»).
• Behandling: Antibiotika kan forverre tilstanden, loperamid bør unngås. Kun antibiotika ved mistanke om annen samtidig alvorlig infeksjon.

• EIEC (enteroinvasive E.coli): Beslektet med shigella sp. Ofte mildt forløp, men kan gi dysenteri-liknende bilde (kraftige smerter, blodig diaré, feber). Sjelden smitte i i-land. Smitte fra forurenset mat og vann.
• Diagnose: Tarmpatogene E.coli dyrkning/ PCR undersøkelser.
• Behandling: Symptomatisk.

Skriv KONTROLL på rekvisisjon til mikrobiologisk. Det utføres selektiv dyrkning mtp agens som tidligere er påvist med PCR.

Ved Salmonella, Shigella (utenom S. dysenteriae), Campylobacter, Yersniose, EIEC: jobb med næringsmidler/helsearbeidere med pasientkontakt må ha 2 negative avføringsprøver før friskmelding. Første prøve tidligst 48 timer etter symptomfrihet, deretter min. 24 timers intervaller. Barn i barnehage friskmeldes 48 timer etter symptomfrihet, ikke nødvendig med kontrollprøver. Øvrige pasienter kan jobbe ved symptomfrihet uten kontrollprøver.

Ved lavvirulent EHEC, EPEC, aEPEC og ETEC: ikke nødvendig med kontroll etter opphør symptomer. Ved jobb med næringsmidler/helsearbeidere med pasientkontakt kan man returnere til jobb 48 timer etter opphør av symptomer. Øvrige pasienter kan jobbe ved symptomfrihet uten kontrollprøver.

Shigella dysenteriae og EHEC/: Skal ha 3 negative kontrollprøver med min. 24 timers mellomrom før friskmelding. Nærkontakter til pasienter med S. dysenteriae som arbeider med næringsmidler/helsepersonell skal ikke jobbe så lenge indekspasient har diaré og inntil 1 negativ fæces hos nærkontakt.

Kontaktsmitteregime med enerom og eget WC til utskrivelse; alternativt til det foreligger 2 negative avføringsprøver tatt tidligst 48 timer etter symptomfrihet og seponering av antibiotika

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Varsling til Smittevernoverlegen i Oslo (Tlf. 21 80 21 80 eller til Samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11); til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (T. 21 07 63 48; døgnåpen).

Kolera, shigellose og sykdom forårsaket av enteropatogen Escherichia coli er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.