Andre symptomer og tilstander
Obstipasjon
Innledning
Obstipasjon er lite eller hard avføring. Frekvens på to eller færre tømninger per uke blir ofte brukt som grenseverdi, selv om det å ikke få tømt seg, plages med hard avføring og streve mye for å få ut avføring, er en del av den vanlige forståelsen. Impaksjon brukes om en stor hard klump i rektum.
Årsak
Tre hovedgrupper
- Opioidindusert: Ved bruk av opioider blir 90–95 % av pasientene forstoppet. Pasienten må informeres om at dette er en vanlig bivirkning. Ved oppstart opioider bør man derfor alltid starte med osmotisk laksantia og eventuelt supplere med peristaltikk fremmende medikamenter.
- Obstruktiv obstipasjon: Obstruerende svulst i tarm, striktur i eller utenfor tarm eller avløpshinder i bekkenbunn. Kan også inntre ved impaksjon.
- Andre sykdommer/tilstander. Hos alvorlig syke pasienter er vanlige årsaker immobilitet, dehydrering og redusert matinntak. Metabolske årsaker som hyperkalsemi, nyresvikt og andre elektrolyttforstyrrelser samt nevrologisk sykdom som MS, Parkinsons sykdom, demens er vanlige årsaker.
Kartlegging og utredning
Obstipasjon inngår i de fleste basiskartlegginger, f.eks. er det nevnt som tilleggssymptom i ESAS-r. Ca. 50 % av palliative pasienter plages av obstipasjon. Utredning bør omfatte medikamentanamnese (opioider, kjemoterapi, etc.), annen sykdomsanamnese (hypotyreose, diabetes, overvekt, Cushings syndrom, nevrologisk sykdom, etc.), mat/væskeinntak, blodprøver (ionisert kalsium, natrium, kalium, kreatinin, glukose, TSH, FT4) og rektal eksplorasjon.
Tiltak
Viktige generelle prinsipper
- God hydrering og ernæring (fiberrik mat).
- Tilrettelagte toalettforhold.
- Øk mobilitet for å stimulere tarmaktiviteten.
- Seponer unødvendige medikamenter.
- Forebygg opioidindusert forstoppelse.
- Kombiner gjerne mykgjørende og peristaltikkfremmende medikamenter.
- Hvis andre sykdommer eller tilstander er årsaken behandles disse oftest årsaksrettet; f.eks. hyperkalsemi eller nyresvikt.
- Ved ikke-reversible tilstander som nevrologiske sykdom gjelder generelle råd samt god forebygging med osmotisk laksantia ev. støttet av opioidantagonister ved opioidbruk, klyster ved impaksjon og ev. stimulerende midler.
Ved obstruktiv obstipasjon
Ved impaksjon kan klyster med laurylfosfat, dokusatnatrium og ev. glyserol (oljekombinasjoner) bidra til å løse opp hard avføring i endetarm og stimulere til avføringstrang. Ved anatomiske årsaker bør tilstanden vurderes sammen med gastrokirurg for ev. avlastning med stomi eller stent.
I avsnittene under finnes oversikt over de ulike midlene som anbefales.
Osmotisk/vannbindende midler
| Laktulose |
|
Dosering 10–30 ml x 2–3.
Merknader
Indikasjoner Oftest standard førstelinjemedikament ved:
|
| Makrogol |
|
Dosering 1 pose x 2–3 (maks 8 /dag). Ved uttalt obstipasjon 2 poser hver annen time i 6 timer (maks 8/dag).
Merknader
Indikasjoner Oftest andrelinjemedikament ved uttalt obstipasjon eller der førstelinjemedikament ikke har hatt tilfredsstillende effekt eller ved mye laktulosebivirkninger (oppblåsthet, gass).
|
| Natriumfosfatsalter (Phosforal®) |
|
Merknader Kan vurderes i vanskelige tilfeller, men er lite studert og ikke primært anbefalt ved obstipasjon.
Indikasjon Tarmtømming før kirurgi, røntgen og tarmundersøkelser. |
Overflateaktive midler
| Pikosulfat |
|
Dosering
Merknader Langvarig bruk er assosiert med forstyrrelser i væske og elektrolyttbalanse.
Indikasjon Dråpene mest brukt i palliasjon, mens posene brukes oftest som tømningsmidler før undersøkelser. |
Bløtgjørende midler
| Parafin |
|
Dosering
Merknader
Indikasjon
|
Stimulerende midler
| Sennaglykosider |
|
Dosering (Pursenid®, X-prep®) 2–4 tabletter vesp (max 6/dag).
Merknader Tas opp i tynntarm og skilles ut i tykktarm. Kan gi elektrolyttforstyrrelser. Gir gulbrun/rød urin.
Indikasjon Som tillegg til osmotiske laksantia, men langvarig bruk anbefales ikke.
|
| Bisakodyl |
|
Dosering 1–4 tabletter vesp eller klyster x1.
Merknader Er et «prodrug». Tas opp i tynntarm, metaboliseres til aktiv substans som skilles ut i tarm og stimulerer tykktarmsslimhinne. Langvarig bruk kan gi hypokalemi. Rektalt kan det gi lokal betennelse.
Indikasjon Som tillegg til osmotiske laksantia. |
Opioid-antagonister
| Metylnaltrekson |
|
Dosering 8 mg x 1 (< 62 kg), 12 mg x1 s.c. (≥ 62 kg).
Merknader Gi på dagtid (effekt etter 4 t). Intervall styres etter klinisk effekt. Passerer ikke blod-hjernebarrieren og kan derfor gis parenteralt uten å miste effekt av opioider. Obs! ikke ved mistenkt tarmobstruksjon, reduser dose ved nyresvikt.
Indikasjon
|
| Oksykodon + nalokson |
|
Dosering Oksykodon + nalokson (2:1)
Merknader En liten andel tas opp systemisk og blir relevant i høyere doser ( > 90 mg nalokson). Legg til annen obstipasjonsbehandling ved behov for større doser (ved oksykodon: nalokson-forhold > 4:1)
Indikasjon Opioidindusert obstipasjon som ikke responderer på vanlig laksantia.
|
| Naloksegol |
|
Dosering 25 mg x 1 p.o.
Merknader Bør tas morgen. Absorberes i tarm, men passerer ikke blod-hjernebarrieren og kan derfor gis uten å miste effekt av opioider. Obs! ikke ved mistenkt tarmobstruksjon. Lite dokumentasjon hos palliative pasienter.
Indikasjon Opioidindusert obstipasjon som ikke responderer på vanlig laksantia.
|
| Nalokson |
|
Dosering 0,4 mg x 4 p.o. ev. 0,8 mg x 4 fra 2. dag.
Merknader Brukes primært for å oppheve opioidindusert respirasjonsdempning, men erfaring tilsier at små doser p.o. (< 5 mg/24 t) i liten grad (1 %) krysser blod-hjernebarrieren
Indikasjon Opioidindusert obstipasjon som ikke responderer på vanlig laksantia når man ikke har andre dedikerte preparater tilgjengelig. |
Lite brukte midler
| Romoppfyllende midler (isphagula, hvetekli, linfrø etc.) |
|
Merknader Brukes lite i palliasjon pga. pasienter i liten grad kan påregnes å innta den påkrevde væskemengden.
Indikasjon Obstipasjon hos pasient som tåler mye fiber og kan ta til seg mye væske.
|
| Eryhromycin, kolkisin, misoprostol etc. |
|
Merknader De anbefales kun brukt i samarbeid med spesialister.
Indikasjon Ingen av disse har indikasjon obstipasjon, men kan øke tarmmotilitet.
|
| Alvimopan og naldemedine er perorale opioidantagonister, men er ikke registrert i Norge. |
Kilder
Se referanselisten (Kaasa, 2016; Oxford textbook of Palliative Medicine, 2021; Palliative Care Formulary, 2024; UpToDate, 2024)
