Gyn 108 Bevacizumab/ pembrolizumab gyn_108.pdf

Livmorhalskreft I kombinasjon med kjemopterapi til behandling av vedvarende, tilbakevendende eller metastatisk livmorhalskreft hos voksne med tumor som uttrykker PD-L1 med CPS ≥1. Kan kontinueres etter avsluttet kjemoterapi.

Denne kuren er definert med maks. overflate på 2,2 m².

Det betyr at maks. overflate i kurdefinisjonen definerer maks. dose for hvert enkelt medikament.

Kurintervall: 21 dager

Behandlingsvarighet: Inntil progresjon eller toksisitet. Pembrolizumab maks 35 sykler.

Før oppstart med pembrolizumab anbefales  

• Serologisk screening av hepatitt B og C
• Troponin/proBNP  

(Blodprøvepakke «Immun Screening» i DIPS OUS)

Bevacizumab og blodtrykk:

Eksisterende hypertensjon bør kontrolleres adekvat før behandling med bevacizumab påbegynnes. Overvåking av blodtrykk anbefales under behandlingen.

Ved symptomatisk stigning med over 20 mmHg (systolisk) eller stigning til 150/100, skal ikke bevacizumab gis.

Start med antihypertensiva og gjenoppta behandling med bevacizumab når BT er < 150/100.

Bevacizumab og proteinuri:

Før hver kur utføres urinstiks for analyse av proteinuri. Bevacizumab gis hvis urinstiks på protein ≤ 2+. Ved urinstiks = 2+ gis dagens bevacizumab-infusjon, og det gjøres bestemmelse av protein/kreatinin-ratio på en morgenurin før neste kur. Ved urinstix ≥3+ utsettes dagens kur, og det tas protein/kreatinin-ratio på en morgenurin. Ved protein/kreatinin-ratio på morgenurin ≤100 kan behandlingen med bevacizumab fortsette, men med kontroll av protein/kreatinin-ratio før hver kur. Ved ratio ≥200 stopper behandlingen inntil ratio ≤150, hvoretter behandlingen kan gjenopptas. Ratio bør holdes under 200. Ved ratio ≥ 300 (nefrotisk syndrom) avbrytes all videre behandling med bevacizumab.

(Normal protein kreatinin ratio: Ved u-stix skal den normalt være < 30 mg/g og ved us i lab skal den normalt være < 3 mg/mmol).

Ingen spesielle kurkriterier.

Urinstiks Bevacizumab gis hvis urinstiks på protein ≤ 2+. Se forundersøkelser.

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus (kortisol, tas på morgen)

(Blodprøvepakke «INFU immun 2» i DIPS OUS)

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Ingen. Etter tidligere infusjonsrelatert reaksjon kan premedikasjon med antihistamin, antipyretikum og analgetikum vurderes.

Lav emetogenisitet

Eventuelt metoklopramid 10 mg  inntil x 3

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Administrasjonsrekkefølge: Pembrolizumab gis  før kjemoterapi og bevacizumab. Bevacizumab gis sist. Det skal gå minst 5 minutter fra øvrig behandling er avsluttet til bevacizumab startes.

Pembrolizumab:

• Det må benyttes infusjonssett med 0,2 µm filter ved infusjon av pembrolizumab
• Mål puls og BT før og 30 min etter 1. og 2. infusjon

Bevacizumab:

• Anafylaksiberedskap BT, puls og temp måles før og etter 1. infusjon.
• Dersom reaksjon ved infusjon på 30 min, gis alle påfølgende infusjoner på 60 min.
• Tilblanding/behov for væskestøtte: Bevacizumab er uforlikelig med glukose. Skyll godt med NaCl etter avsluttet infusjon.
• Sårtilhelingen: Bevacizumab påvirker sårtilhelingen. Bør ikke gis før 28 dager etter kirurgi og før operasjonssåret er grodd, og bør seponeres 4-6 uker før planlagt kirurgi. Mindre inngrep (VAP, biopsi o.l.) kan gjøres en uke etter bevacizumab-infusjon.

Vanligvis etter hver 3. eller 4.kur.

Pembrolizumab: Dosejustering er ikke anbefalt. Ved toksistet: vurder pause og evt. kortikosteroider.

Bevacizumab: Behandlingen seponeres ved gastrointestinal perforasjon, arterielle tromboemboliske hendelser, grad 3/4 blødninger, livstruende tromboemboliske hendelser inklusiv lungeemboli grad 4, grad 4 hypertensjon, grad 3 proteinuri (nefrotisk syndrom).

Antistoffer brytes ned til aminosyrer.

Halveringstid for bevacizumab omtrent  21 dager

Halveringstid for pembrolizumab omtrent 28 dager

Δ  Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bevacizumab og pembrolizumab er ikke vevstoksiske.

Infusjonsrelaterte reaksjoner kan forekomme ved begge medikamentene: Hypo-/hypertensjon, takykardi, dyspnø, trykk for brystet, frysninger og feber. I så fall avbrytes infusjonen, gi evt. antihistamin

Immunrelaterte bivirkninger ved pembrolizumab:

Pneumonitt (tungpust), kolitt (diare), hepatitt (leversvikt), hudutslett, fatigue, endokrinopatier (diabetes mellitus, pankreatitt, binyrebarksvikt, hypo-/hypertyreose), systemisk lupus erythematosus.

Bevacizumab:

• Hypersensitivitetsreaksjoner («cytokine release syndrome») er sjelden, men krever anafylaksiberedskap. Ved frysninger/feber, dyspnø, press for brystet, hypotensjon, eller andre symptomer: Stopp infusjonen, tilkall lege. Gi ev. antihistamin. Infusjonen kan ev gjenoppstartes i redusert hastighet når symptomene avtar.
• Blødninger, tromboemboliske hendelser
• Hypertensjon
• Proteinuri
• Gastrointestinal perforasjon, fisteldannelse
• Redusert sårtilheling
• Influensalignende symptomer

Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte

PD-1 hemmere pembrolizumab - Pasientinformasjon

Pasientinformasjon - Behandling med bevacizumab