Anestesi til innsetting av total kne- eller hofteprotese

21.10.2022Versjon 0.17Forfatter: Elin Strandenes

Gjelder for 

Innsetting av total hofte- og kneproteser (sementerte og usementerte) på HUS, inkl hoftebrudd som får totalprotese og revisjoner.

Preoperativt, på prepol 

Revisjoner/sekundære hofte- og kneproteser: ta utvidet lab mtp å avdekke evt jernmangelanemi (se egen metode). Skal evt ha IV jern dagen de er på Prepol.

 

Kartlegge om det er nødvendig med urinveiskateter (se under). Vurdere om pasienten skal gå som nr 1 eller 2/3 på programmet (den pasienten som det er minst forberedelser med på samme stue, skal helst opereres som nr 1) Ved behov for bytte kontaktes operatør samme dag som pasienten tilsees på prepol.

 

Unngå rutinemessig urinveiskateter.

Unntak: følgende pasienter skal ha urinveiskateter:(Noteres i previsitten i Orbit).

-Resturin målt på pre-pol >100ml

-Uvanlig lang knivtid er angitt av operatør (>2timer), ex revisjoner

-Plan om bruk av EDA som post-operativ analgesi-metode

-Nocturi >= x 2 pr natt

-Har allerede urinveiskateter

-Tidligere nyre- eller prostata-operert eller kronisk nyresvikt med behov for monitorering av urinproduksjon per-operativt

-Benign prostatahyperplasi(BPH) og/eller pågående medikasjon mot BPH er IKKE en grunn alene til å få urinveiskateter (1) men kun hvis nocturi >= x 2.

Risikofaktorer som KAN øke frekvens av Post Operativ Urin Retensjon (POUR) men som ikke rutinemessig behøver å medføre innleggelse av urinveiskateter pre-op; Slag, poliomyelitt, cerebral parese, MS, spinale lesjoner, diabetisk og alkoholsik neuropati, overaktiv blære, Ca prostata og urininkontinens. Høy score på IPSS(International Prostate Symptom Score) er ikke vist å kunne predikere Post operativ urinretensjon ved TKA/THA. Individuell totalvurdering gjøres av anestesilege på pre-pol.

 

Gjeldende fasteregler til elektiv kirurgi.

Premedikasjon 

T.Paracet 1,5-2,0g

T.Celebra 400mg

T.Dexametason po: . < 70kg: 16mg po, >70kg: 20-24mg po. Ved betydelig avvikende kroppsvekt bruk: 0,25mg/kg, men vurder å redusere dosen ved betydelig overvekt. Unngås ved Insulinavhengig DM og dosereduksjon ved ikke-insulinavhengig DM: max 10mg.

 

Vanlige hensyn tas mtp co-morbiditet og evt unntak fra deler av pre-medikasjon. Ordineres i Orbit.

Ved pågående antikoagulasjonsbehandling: Se egen metode, vurdere GA fremfor SA, SA/EDA. Plan for evt nulling av antikoagulantia skal settes opp i samarbeid med operatør

Operasjonsdagen, på sengepost 

Premedikasjon som ordinert i Orbit. Gå på toalettet like før nedkjøring til SOP/Preoperativt mottaksareal.

Perioperativt på SOP 

Før anleggelse av neuraksial blokkade: Hvis pas står på antikoagulantia pre-op: Sjekk at antikoagulatia er nullet i adekvat lengde.

Hvis pasienten ikke har fått T.Dexametason po i premedikasjon:Gi IV Dexavit : < 70kg: 12mgIV , >70kg: 16mg IV (0,2mg/kg IV)

Gis med en gang venflon er etablert (har bedre effekt hvis gitt 60-120min før knivstart). Unntak: Insulinavhengig DM

Spinalanestesi(SA): Bupivacain 5mg/ml UTEN Fentanyl på ASA 1og 2, helst i noe reduserte doser.

På ASA 3-pasienter kan Fentanyl anvendes ved behov.

Skanne urinblæren etter anleggelse av spinal. Hvis >100ml: legg urinveiskateter. Merkes som «Korttidskateter» på Postop-kurven. Fjernes av personalet på Postoperativ seksjon før overføring til ortopedisk sengepost.

SA/EDA til revisjonsproteser. EDA brukes per- men ikke postoperativt.

Unntak for neuraksial blokk: pasient-nekt, antikoagulantia som ikke kan nulles tilstrekkelig lenge, vanskelig rygg anatomisk. Bruk GA/TIVA til disse.

 

Traneksamsyre: Pasienter til primær- og revisjonsprotese i kne og hofte skal, dersom ikke kontraindisert, ha Traneksamsyre dosert 10mg/kg 10 minutter preop og ved start av hudlukning. Indikasjon for Traneksamsyre stilles av ortoped og skal være ført i operasjonsrekvisisjonen.

 

Hofteproteser: Margboring i forbindelse med tilpasning av hofteprotesens femurdel fører marginnhold over i blodbanen. Det kan gi store sirkulasjonsendringer hos pasienter med høyresvikt og cerebral emboli ved patent foramen ovale. Ved sementering av protesen er moderat blodtrykksfall og bradykardi vanlig.

 

Kneproteser: LIA settes av operatør på slutten av inngrepet (Naropin 10mg/ml, 20ml + Toradol 30mg + Adrenalin 1mg, blandes i NaCl til 100ml som trekkes opp i 2 stk 50ml sprøyter).

 

Perifere nerveblokader til både primære og sekundære kneproteser:

Proximal Femoral Triangel blokk og blokade av Intermed fem cut N. Bruk max 20ml lokalanestesi totalt, se egne prosedyrer i KSK HUS Metodebok.

På pasient nummer 1 på operasjonsprogrammet: anlegges på post-operativ etter at operasjonen er ferdig. Kan gjøres før spinal har sluppet hvis erfaren anestesilege og Ultralydveiledet. På disse pasientene fjernes bandasjen midlertidig på låret mens nerveblokaden anlegges.

På pasient nummer 2 og 3 anlegges PNI i preoperativt mottaksareal. Unngå å bruke operasjonsstuetid til denne prosedyren.

 

Paracet 1g x 4 IV.

Væskebehandling per-operativt: Begrense væske hvis urinveiskateter ikke brukes; 5-8ml/kg, helst max 750ml IV. Blod og plasma gis etter vanlige retningslinjer for blodtap.

 

Før utkjøring til Postoperativ avdeling: Blærescanne både hofter og knær. SIK hvis >300ml.

Spesielt for nyopererte hofteproteser: De skal ikke krysse beina, ikke flektere hoften over 90 grader og ikke innadrotere hoften.

Postoperativt, på Postoperativ avdeling 

Måle Hb

 

Blærescanning:

Skanne urinblæren innen 1 time etter ankomst Postoperativ seksjon.

Deretter skanne hver 2.time eller hyppigere hvis pasienten føler press i blæren, inntil normal blærefunksjon.

Hvis >400ml i blæren: Følge pasienten på toalettet så sant mulig. Evt SIK. (Se under for hvilke bevegelser ved mobilisering som skal unngås).

Kateter innlegges først ved 3.gangs SIK.

 

Hvis pasienten har fått urinveiskateter inne på SOP skal dette fjernes før pasienten sendes til sengepost, så sant ikke anestesilege har ordinert noe annet. Unntak: inneliggende EDA og/eller behov for monitorering av væskebalanse.

 

Mobilisering av nyopererte hofteproteser: Skal ikke krysse beina, ikke flektere hoften over 90 grader og ikke innadrotere hoften.

 

Smerte-evaluering med tilpasset smerte-evalueringsverktøy (VAS,NRS,f-FLACC).

 

Paracet 1g x 3 po/IV.

T.OxyContin 10 mg x 2 fom kvelden operasjonsdagen.

Ved behov: Po/IV/SC OkyNorm i tilpassede doser

IV Zofran 4mg ved kvalme, for øvrig se KSK sin gjeldende retningslinjer for POKO.

 

Perifere nerveblokader til både primære og sekundære kneproteser:

Femoral Triangel blokk og blokade av Intermed fem cut N. legges på postoperativ avdeling hvis ikke lagt preoperativt.

Råd til ortopedisk sengepost ved utskrivelse fra Postoperativ avdeling 

Smerte-evaluering med tilpasset smerte-evalueringsverktøy (VAS,NRS,f-FLACC).

T.Paracet 1g x 3 po (evt IV hvis problemer med å svelge tabletter)

T.Celebra 200mg x 2 hvis mulig

T.OxyContin 10mg x 2 fom kvelden operasjonsdag.

Ved behov: OxyNorm i tilpassede doser, po., evt IV/sc.

Ordinering i Meona; Medikamentpakke finnes; "ORTO-proteser-postoperativt".

Viktig: Mobiliseres med hjelp første gang for å utelukke muskelsvekkelse grunnet nerveblokkade (unngå fall).

Gjentagelse av perifer nerveblokade tilbys pasienter som har begynt å få moderate til sterke smerter på etternatten/morgenen første post-operative dag. Postsykepleier kontakter OT-anestesilege på 970604 for å avtale hvor og når pasienten kan komme ned for å få ny blokade. Avtal med anestesilege om Fragmin skal avventes (er vanligvis ikke nødvendig).

 

Blærescanning:

Skanne urinblæren ved ankomst sengepost. Hvis >400ml i blæren: Følge pasienten på toalettet så sant mulig. Evt SIK. Kateter innlegges ved 3.gangs SIK.Deretter scanne hver 2.time eller hyppigere hvis pasienten føler press i blæren, inntil normal blærefunksjon.

 

Etter seponering av evt urinveiskateter (som ikke bør ligge inne < 24-48 timer så sant ikke spesielle grunner foreligger);

Hvis ikke tisset 5 timer etter seponering av kateter; blærescanning. Hvis urinvolum >400ml: SIK.

Re-innleggelse av urinveiskateter hvis behov for SIK x 3.

Alle pasienter må følges opp mens hospitalisert mtp symptomer på neurongen (atonisk) blære; ex inkontinens al andre urinveisproblemer.

UVI:

Ved mistanke om UVI tas urinprøve til mikroskopi og dyrkning.

Flg skal gi mistanke om UVI:

Feber/temp >38grader

Symptomer fra urinveiene; dysuri, økt misjons-frekvens, urgency, suprapubiske smerter, svie ved vannlating.

Risiko for UVI øker ved inneliggende urinveiskateter; 5-7/10 % økning pr dag kateter ligger inne.

Deksametason (Dexavit, Dexagalen, Fortecontin) 

Kan gis ufortynnet eller kan tynnes ut i NaCl eller Glucose 5%.

IV injeksjon: over 3-5 minutter.

IV infusjon: Over 15 - 20 minutter.

Holdbarhet fortynnet løsning: 12 timer i romtemperatur. 24 timer i kjøleskap.

Rask injeksjon kan gi umiddelbare brekninger og i sjeldne tilfeller sirkulatorisk kollaps, samt irritasjon av perineum.

Kan gi irritasjon av mageslimhinne, hypertoni og hyperglykemi.

 

Dexagalen kan inneholde Propylenglykol og bør ikke brukes til små barn.

Kneets innervasjon 

Referanser 

  1. Enhanced Recovery After Total Knee Arthroplasty. RW Rutherford et al, Orthop Clin N Am 2017
  2. Spinal anesthesia: Should everyone receive a urinary catheter? A randomized, prospective study of patients undergoing total hip arthroplasty, AG Miller, J Rarvizi, J Bone Joint Surg Am 2013
  3. General anesthesia: to catheterize or not? A prospective randomized controlled study of patients undergoing total knee arthroplasty, ZeYu Haung, FuXing Pei, The Journal of Arthroplasty, 2015
  4. Urinary retention is rare after total joint arthroplasty when using opioid-free regional anesthesia. Eric H. Tischler, Javad Parvizi, The journal of Arthroplasty, 2016
  5. The halo effect: an unintended benefit of care pathways. Collin Barber, David J Jacofsky. The Journal of Knee Surgery. 2017
  6. History of Nocturia may guide urinary catheterization for total joint arthroplasty. Sumit Rana, Nichoas J. Giori. Orthopedics 2016
  7. Traditions and myths in hip and knee arthroplasty. A narrative review. H.Husted, A.Troelsen. Acta Oprthopedica 2014
  8. Urinary retention after total hip and knee arthroplasty. Balderi, F.Carli. Minerva Anestesiologica, 2010.
  9. Incidence of postoperative urinary retention(POUR) after joint arthroplasty and management using ultrasound-guided bladder catheterization. T.Balderi. FCarli. Minerva anestesiologica Nov 2011.
  10. A simplified pathway for total knee arthroplasty improves outcomes. Terry Lofthus, David J.Jacofsky. The Journal of Knee Surgery. 2014
  11. The incidence of postoperative urinary retention in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. MA Fernandez, P Foguet. Ann R Coll Surg Engl 2014.
  12. Review Article. Perioperative systemic glucocorticoids in total hip and knee arthroplasty: A systematic review of outcomes Jeffrey Hartmana, Anthony Adilib. Journal of Orthopaedics 2017
  13. Effect of Intraoperative Dexamethasone on pain scores and narcotic consumption in patients undergoing total knee arthroplasty. Jason Samona, Sidney Martin, Orthopedic Surgery, 2017
  14. Dexamethasone reduses length of hospitalization and improves postoperative pain and nausea after TKA. JR Backes. The Journal of arthroplasty, 2013.
  15. Should we use gabapentin for postoperative pain control? D.Fletcher, V.Martinez, PAIN, 2015.
  16. Postoperative urinary retention. Anesthetic and perioperative considerations. G.Baldini.
  17. Maitainng micturirion in the perioperative period: strategies to avoid urinary retention. Current opinion i Anesthesiology. 2013
  18. Avoiding bladder cateterisation in total knee arthroplasty: patient selection criteria and low-dose spinal anaesthesia. S.Karason, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2013.
  19. Holte K, Kehlet H. Perioperative single-dose glucocorticoid administration: pathophysiologic effects and clinical implications. J Am Coll Surg. 2002;195(5):694-712.
  20. Dexamethasone reduces length og hospitalization and improves postoperative pain and nausea after total joint arthroplasty. A prospective, randomized controlled trial. Jeffrey R Backes, The Journal of Arthroplasty.2013
  21. Pain sensation in human osteoarthritic knee joints is strongly enhanced by diabetes mellitus. A Eitner PAIN sept 2017
  22. Folkehelseinstituttet: Indikasjon for kateterisering
  23. The analgesic effect of a popliteal plexus blockade after total knee arthroplasty: A feasibility study. Runge, Jensen, Nielsen, Vase, Holm, Bendtsen. Acta Anesth may 2018
  24. The spread of ultrasound-guided injectate from the adductor canal to the genicular branch of the posterior obturator nerve and the popliteal plexus. Runge, Morrigl, Børglum, Bendtsen. RAPM 2017
  25. Inscidence and risk factors for postoperative urinary retention in total hip arthroplasty performed under spinal anesthesia. CM Lawrie, FR Orozco The Journal of Arthroplasty 2017
  26. Incidence of and risk factors for postoperative urinary retention in fast-track hip and knee arthroplasty. A prospective, observational study. LS Bjerregaard, H Kehlet et al. Acta Orthopedica 2015
  27. Blæreskanning og SIK på Postoperativ seksjon, KSK HUS, gyldeig fra 15.04.16
  28. Blæreskanning, SIK og kateteriseng av voksne pasienter i operasjonsenhetene, KSK HUS
  29. Postoperative urinary catheterization thresholds of 500ml versus 800ml after fast-track total hip and knee arthroplastyr. A ranomized, open-label, controlled trial. LS Bjerregaard et al Anesthesiology 2016
  30. Dexametasone and Surgical-Site Infection. TB Corcoran et al, NEJM 2021