Amputasjon på overekstremitet

Kontakt replantasjonsforvakten ved Håndseksjonen på Rikshospitalet ved amputasjoner som egner seg for replantasjon eller usikkerhet ang. replantasjonsindikasjon, på telefon 23 07 00 00. Dette gjelder også partielle amputasjoner hvor det er sirkulasjonssvikt eller marginal sirkulasjon i amputatet.

Replantasjon skal vurderes ved følgende amputasjoner:

• Arm, underarm og hånd
• Tommel, også ved skader distalt for ytterleddsnivå
• Skade på flere fingre
• Barn

Det er meget sjelden indikasjon for replantasjon ved enkeltfinger-amputasjon, bortsett fra tommel. Replantasjon av enkeltfinger hos voksne vil stort sett føre til at fingeren blir dysfunksjonell, følelsesløs og stort sett bypasses i vanlig bruk.

Behandling av amputatet

Amputatet legges i fuktige saltvannskompresser og pakkes tett i en plastpose. Nedkjøling er ikke nødvendig ved korte transportavstander. Ved lang transport legges amputatene i en pose med fuktige kompresser i romtemperatur 18-20 grader. Amputatet må ikke komme i kontakt med is/ isvann da dette kan føre til frostskade. Fingre tåler bedre lang transporttid enn amputater lengre proksimalt, da muskulatur tåler ischemi veldig dårlig.

Lengde

Det er alltid viktig å bevare mest mulig lengde i håndkirurgien, men husk at det alltid er "liv foran lemmer" spesielt ved raskt progredierende streptokokkinfeksjoner.

Nevrom

Alle kuttede nerver utvikler et nevrom. Det er viktig med reseksjon og begraving av nerveender med adekvat bløtdelspolstring. Viktig med de-sensitivisering (”herding”) av stumpen.

Ligatur: I fingrene kan man nøye seg med å diatermere karene, mens proksimalt for håndleddet bør de ligeres og omstikkes. Det er viktig å ha muligheten til tourniquet slik at dette alltid må legges på ved denne type kirurgi.

Men det er viktig å ta av tourniqueten før man lukker for å sikre at det er god hemostase.

Benstumper

Ved alle amputasjoner er det viktig med god bløtdelsdekning over benstumpen. Dårlig polstring kan gi en ømfintlig stump. Pass på å jevne til benkantene

I. Fingertuppamputasjoner

Konservativ behandling: Såret renses og løse hudbiter klippes bort.

La såret granulere med sekundær hudtilheling ved bruk av okklusjonsbehandling (Flamazine) en ukes tid. Dette ved pulpaskader.

Størrelse ca. 1x1cm.

Operativ behandling: Hvis det er blottet ben, vil en hos voksne måtte korte ned benet til bløtdelsnivå for å få til en sekundær granulering. Ønsker man en primær bløtdelsdekning kan man bruke en lokal V-Y plastikk, som kan avanseres 5-10mm. På tommelen kan også en Moberglapp anvendes (lokal advancement flap). Delhudstransplantater bør unngås da dette gir mer kuldeintoleranse og sensoriske plager, som er vanlige komplikasjoner etter disse skadene. Vurder negl og negleseng. Hvis man korter ned benet mye, vil negelen miste sin støtte og man utvikler etterhvert en kroknegl.

II. Fingeramputasjoner

DIP-leddsamputasjoner: Forkort nervene. Avrund kondylene. Fjern brusken. Forkort evt. benet slik at man kan lukke primært. Sy aldri strekkesener mot bøyesener da man ved dette kan få det såkalte Quadriga-fenomenet dvs. nedsatt funksjon av de øvrige dype fleksorsenene (for stramt).

Amputasjoner på midtfalangsnivå: Hvis skaden er distalt for superficialissenens innfesting vil pasienten få et godt grep med midtfalangen. Primær lukking ev. med forkortning av benet. Hvis skaden er proksimalt for innfestningen, vil pasienten ikke ha noen aktiv fleksjon over midtfalangen. Bevaring av lengde skjer både ut fra et kosmetisk og et funksjonelt hensyn.

PIP-leddsamputasjoner: Proksimale falang er under kontroll av intrinsic muskulaturen og extensor digitorum communis. Intrinsicmuskulaturen vil gi opptil 45° fleksjon av grunnfalangen. Behandles ellers som DIP-leddsamputasjoner.

Amputasjoner proksimalt på grunnfalangen eller gjennom MCP-ledd: Pasienten får en kosmetisk og funksjonell defekt som gjør at pasienten mister ting (”hull i hånda”). Dette gjelder spesielt ved tap av 3. og 4. finger. Stråleamputasjon kan vurderes, men da som elektiv behandling på et evt. senere tidspunkt. Problemet med stråleamputasjon er at man kan miste en del kraft og hånden blir smalere, det kan dog se noe penere ut.

Tommelamputasjon: Bevaring av tommelens lengde er særdeles viktig. Tilstrebe bruk av lokal Moberglapp eller annen stilket lapp f.eks kite-flap. Hvis tommel er for kort til et funksjonelt nøkkel- og pinsettgrep kan man vurdere benforlengelse eller evt. stortå til tommel. Det siste er imidlertid et større inngrep og krever en egnet og compliant pasient.

III. Håndleddseksartikulasjon

Bevaring av distale radioulnare ledd (DRUJ) sikrer rotasjonen i underarmsstumpen.

IV. Underarmsamputasjon

Bevar mest mulig lengde da denne sikrer best mulig rotasjon. Fest bøye- og strekkemuskulatur ned på sine respektive sider. En aktiv muskelfunksjon er en forutsetning for funksjonen til den elektriske protese. En meget proksimal amputasjon har ingen rotasjon, men tillater fortsatt fleksjon og bruk av protese hvis bicepssenen er festet. Ta av benet slik at det er lett å få muskulatur og hud over, vanligvis noe kortere ca. 2. cm kortere. Det kan være aktuelt å file benet noe ned for å få avrundete kanter. De større karene ligeres og omstikkes og de mindre diatermeres. Nervene trekkes frem og kuttes slik at de kan retrahere og legge seg proksimalt for stumpen. Dyp muskulatur sys ned mot benet mens overfladisk muskulatur sys mot hverandre over benet slik at maksimal kontraksjon kan oppnås med tanke på myoelektrisk protese. Det er viktig å få en myk stump som ikke irriterer.

V. Albueeksartikulasjon

Vanligvis en grei amputasjon kirurgisk med en bakre og fremre lapp, men det er viktig at nervene trekkes frem, kuttes og at de så får retrahere med god bløtdelsdekning slik at de ikke irriterer ved senere protesebruk.

VI. Overarmsamputasjon

Bevar mest mulig lengde. Ab- og adduksjon vanskeliggjøres ved kort stump. Også her utføres myodese.

Stumpformingen er stort sett som ved amputasjoner av underekstremiteter. Tilstreb raskest mulig rehabilitering med trening og veiledning i håndterapien. Behovet for hjelpemidler vurderes. Kuldeintoleranse kan avhjelpes med varmehansker, men er vansklig å behandle. De er også vansklige å benytte dersom man har et manuelt arbeid.

Som ved alle andre amputasjoner er det en balanse mellom lengde og det at man "tar" nok.

Oppfølgingskontroll hos håndkirurg etter ca. 6-8 uker.

Prognosen er vanligvis god, men noen pasienter utvikler fantomsmerter som kan være vanskelige å behandle.

Ved smertefull stump, må man vurdere om det kan foreligge nevromer i området og så evt. fjerne disse og forsenke nerven.

Det er ikke anbefalt å sy fleksor og ekstensorsenene mot hverandre i fingrene. Dette vil kunne gi det såkalte"quadriga"-fenomen der det tilkommer en ubalanse i seneapparatet spes. på fleksorsiden. Resultatet vil kunne være dårlig bevegelighet i de øvrige fingrene.

Neglerester ved amputasjoner i DIP-området.Neglesengen kan være vanskelig å få bort og det hender man må operere flere ganger.