Karpaltunnelsyndrom

Karpaltunnelsyndrom (eng. carpal tunnel syndrome, heretter CTS) er et klinisk syndrom som kjennetegnes ved symptomer fra medianusnerven i karpaltunnelen i form av nummenhet, parestesier og/eller smerter i hånden. I langvarige og uttalte tilfeller sees også motorisk affeksjon av thenarmuskulaturen. Diagnosen stilles ved en kombinasjon av sykehistorie og klinisk undersøkelse, supplert med en nevrofysiologisk undersøkelse. Både ved typisk og mer atypisk klinikk anbefales nevrografi utført som et ledd i utredningen.

CTS er en tilstand der medianusnerven er komprimert i dens forløp i karpaltunnelen i hånden. Karpaltunnelen er en uettergivelig anatomisk tunnel, dannet av de karpale knoklene og ligamentum carpi transversum.

Medianusnerven løper sammen med sammen tommelens og fingrenes fleksorsener. Alle skader, sykdommer eller prosesser som medfører enten reduksjon i kanalens volum eller økning i dens innhold kan utløse et karpaltunnelsyndrom.

Man ser en overhyppighet av CTS blant revmatikere, diabetikere og pasienter med stoffskifte-sykdommer, hvor man ofte ser synovitt.

Likeledes er det en overhyppighet under graviditet og ved håndleddsbrudd, hvor trolig ødem spiller en viktig rolle. Prevalensen i befolkningen er ca. 3%, og CTS er dermed den hyppigst forekommende mononevropatien. CTS er særlig hyppig hos kvinner og personer som har arbeid med statisk bruk av hendene. CTS rammer særlig pasienter i 50-75 års-alderen.

Klassiske symptomer på CTS er søvnforstyrrende smerter og/eller parestesier i tommel, peke-, lang- og radiale del av ringfinger, sensibilitetsnedsettelse i de samme fingre, svakhet og nedsatt finmotorikk (klarer typisk ikke å knappe skjorten).

Smerteutbredelsen kan ofte angis diffust i hele hånden og til dels oppover underarmen.

Det er også typisk at plagene forverres ved statiske grep hvor håndleddet bøyes (gir økt trykk i karpaltunellen), som bilkjøring, sykling, lesing mm.

Typisk opplever pasienten lindring ved å riste eller gni på hånden. Ved langvarige og uttalte plager utvikles etter hvert atrofi og nedsatt kraft i thenarmuskulaturen.

Det finnes flere kliniske undersøkelser for karpaltunnelsyndrom. De mest kjente er Tinels-, Phalens- og Durkans test. En kombinasjon av Phalens og Tinels test gir 88% positiv prediktiv verdi.

Sensibilitet

Man tester sensibilitet i de 3,5 radiale fingrene.

Sensibiliteten testes ved overfladisk berøring. Denne kan være redusert i tommel, pekefinger, langfinger, radiale del av ringfinger samt radiale del av håndflaten (gult område). Normal svettesekresjon kan være opphevet.

Tinels test

Testen går ut på å perkutere over medianusnerven i nivå med karpaltunnelen.

Tinels test er en provokasjonstest av medianusnerven. Man gjør lett perkusjon over medianusnervens forløp. Testen er positiv hvis pasienten opplever parestesier i medianusnervens innervasjonsområde (positivt Tinels tegn). Sensitiviteten er 82% og spesifisiteten er 89%. Foto: © Kjartan Koi.

Phalens test

Testen går ut på at man ber pasienten om å flektere til ytterstilling i begge håndledd. Denne stillingen skal holdes i 30-60 sekunder.

Testen er positiv hvis pasienten opplever parestesier og/eller nummenhet i medianusnervens innervasjonsområde. Antall sekunder før pasienten får parestesier angis. Testens sensitivitet er 84% og spesifisitet 87%. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Durkans test

Ved denne testen klemmer man over medianusnerven i karpaltunnelen.

Man utøver her et press over karpaltunnelen, og testen er positiv hvis pasienten opplever parestesier i medianusnervens innervasjons-område innen 30 sekunder. I klinisk praksis kombineres denne ofte med Phalens test. Sensitiviteten er 84% og spesifisiteten 82%. Foto: © Kjartan Koi.

Hånd elevasjonstest

Testen utføres ved at pasienten holder hånden elevert over hodehøyde i 2 minutter. Testen er positiv hvis pasienten opplever CTS-symptomer. Sensitiviteten er 87% og spesifisiteten 89%.

Hånd elevasjonstest. Foto: © Kjartan Koi.

Testing av motorfunksjonen og thenar atrofi

Opposisjon og abduksjon av tommelen testes (bildet t.v. under). Ved atrofi (bildet t.h. under) ser man typisk en avflating av thenarmuskulaturen. Ved uttalt atrofi legger tommelen seg inntil de øvrige fingre, hvilket i praksis betyr at tommelen ikke kan brukes i opposisjon.

Testing av opponenskraft. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Thenar atrofi. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Ved lette til moderate plager kan en håndleddsortose til bruk om natten ofte gi en lindring og bør derfor alltid utprøves avhengig av grad av plager. Antiflogistika og steroidinjeksjon har usikker effekt. Sistnevnte gir en viss fare for nerveskade.

Ved karpaltunnelsyndrom under graviditet starter man behandlingen med håndleddsortose(r). Ved alvorlige plager tar man pasienten tilbake til en kontroll etter få dager. Hvis symptomene ikke er bedret må man vurdere operasjon som halv-øhjelp. Foto: © Kjartan Koi.

Anamnesen og klinikken gir oftest diagnosen. Nevrofysiologiske tester er anbefalt før evt. kirurgi, og er spesielt viktig ved atypisk klinikk. Diagnosen bekreftes preoperativt og evt. differensialdiagnoser som polynevropati, pleksusaffeksjoner, cervikal radikulopati, evt. proksimal affeksjon av medianusnerven kan avklares. Nevrofysiologiske tester er likeledes viktige ved uttalte plager siden symptomene ikke alltid bedres etter operasjon. De nevrofysiologiske testene kan også gradere omfanget av nerveaffeksjonen og dermed bedre forutsi prognosen etter operasjonen. Dette bidrar til god og realistisk pasientinformasjon siden uttalte CTS-plager over tid kan bety varig nerveskade. Likeledes kan testene benyttes ved manglende bedring eller mistanke om iatrogen nerveskade, og da best hvis man har en preoperativ test.

Ventetiden til nevrofysiologisk undersøkelse bør ikke medføre at operasjonstidspunktet forsinkes. Ved henvisning til disse undersøkelsene er det derfor viktig å få frem om pasienten har uttalte symptomer og nevrologiske utfall. Dette er alvorlige tegn som gjør at pasientene skal fremprioriteres til undersøkelse og operasjon, ofte ila. dager til et par uker. Ved negative nevrofysiologiske tester med tydelig klinikk kan det likevel være indikasjon for operasjon.

Hvis man ikke oppnår bedring med konservativ behandling eller at plagene er moderate eller alvorlige, tilbys pasienten operasjon. Det anbefales bruk av lupebriller og mikrokirurgiske instrumenter bør være tilgjengelig. Ved den kirurgiske behandlingen dekomprimeres medianusnerven ved å spalte taket i tunnelen (ligamentum carpi transversum). Dette gjøres oftest ved åpen teknikk.

Endoskopisk teknikk er et alternativ, men grunnet økt komplikasjonsfare og svært begrenset klinisk gevinst etter de første ukene i forhold til åpen kirurgi, har dette liten tradisjon i Norge.

Åpen dekompresjon kan utføres i lokalanestesi med hurtigvirkende lokalanestesi (Xylocain®) med adrenalin iblandet bikarbonat i blanding 5:1. Det anbefales å sette lokalbedøvelsen før feltet vaskes, slik at man får adrenalineffekten. Settes vifteformet fra proksimalt. Det er ikke behov for blodtomhet.

Man gjør hudincisjon over karpus i forlengelsen av 4. metakarp (se figuren til venstre og rød strek i figuren til høyre). Det er viktig å holde seg noe ulnart for midtlinjen for å unngå skade på den motoriske grenen av medianusnerven. Det kan være en hjelp å holde hånden fullt supinert vha. en blyhånd eller lign. for å unngå at incisjonen skrås inn i Guyons kanal. Ved behov for forlengelse av incisjonen i proksimal retning vinkles incisjonen skrått ulnart i nivå med håndleddsbøyefuren for å unngå å skade den sensoriske medianusgrenen til thenar. Foto t.v. © Kjartan Koi.

Deretter gjør man stump disseksjon ned til palmaraponevrosen som spaltes med skalpell. Bruk en selvholdende hake aktivt ved å flytte denne etter hvert som du kommer lengre ned i dypet. Små blødninger diatermeres. Videre gjør man stump disseksjon til man lokaliserer ligamentum carpi transversum. Dette spaltes forsiktig med skalpell til man har fått en liten åpning i ligamentet.

Man fører så et tannlegeinstrument eller en olivenkrone under ligamentet, og spalter ligamentet med skalpell ned mot instrumentet. På denne måten kan man kontrollert åpne karpaltunnelen, mens man beskytter de underliggende strukturene. Ligamentet spaltes i proksimal og distal retning.

Etterfølgende kontrollerer man at nerven er fullt dekomprimert i både proksimal og distal retning. Man eksplorerer ulnart i kanalen for å utelukke annen patologi som ganglion, lipom etc. Blødningspunkter diatermeres. Huden lukkes med ikke-resorberbare suturer.

Man legger avslutningsvis en tykk, komprimerende bandasje som kan beholdes i et par dager eller så lenge denne er behagelig og ikke hindrer mobiliseringen av fingrene. Det er ikke nødvendig med noen form for gips eller skinne postoperativt.

Ved synlige endringer av nerven samt tenosynovitt bør dette beskrives i operasjonsbeskrivelsen siden dette sier noe om prognosen, forventet symptomreduksjon og behov for oppfølging.

Hvis det allerede er uttalt thenar atrofi og manglende opponensfunksjon av tommelen må man vurdere samtidig opponensplastikk for bedre å få tommelen med i grep.

Inkomplett spaltning av karpalligamentet og/eller den distale delen av underarmsfascien forekommer.

Ved mistanke om iatrogen nerveskade eller manglende bedring etter 3-4 måneder rekvireres fornyet nevrofysiologisk undersøkelse.

Ved smerteplager over operasjonscicatrisen proksimalt over håndbaken (”pillar pain”) henvises pasienten til håndterapi.

Det er viktig at pasienten instrueres i ødemforebyggende tiltak som høyleie av hånd og øvelser.

Pasienten bør unngå trykk og støt mot operasjonsområdet, samt store kraftanstrengelser de første 6-8 ukene postoperativt.

Pasienten bør bevege fingrene aktivt fra ytterstilling til ytterstilling flere ganger daglig for sene- og nerveglidning. Normal bruk av hånden i daglige lette aktiviteter anbefales. Håndleddsbevegeligheten begrenses de 2-3 første dagene av bandasjen. Når bandasjen er skiftet, skal pasienten begynne å bevege også håndleddet forsiktig, frem til stingene er fjernet hos fastlege, 12-14 dager postoperativt.

Pasienten instrueres i egenøvelser postoperativt. Foto: © Line Lyngli

Pasienten instrueres i arrbehandling, som massasje, silikonprodukter og tape når stingene er fjernet og såret pent grodd.

Smertene forsvinner gjerne samme kveld som pasienten er operert. Det samme gjelder oftest parestesiene, mens sensibiliteten og/eller muskelkraften kan ta lengre tid før kommer tilbake.

Ved uttalt sensibilitetstap og thenar atrofi hvor man på de nevrofysiologiske undersøkelser ser at det allerede er aksonal skade, er det viktig å informere pasienten om at funksjonen sannsynligvis ikke vil komme (helt) tilbake. Operasjonen utføres primært for å sikre restfunksjonen.