Sikre adekvat og rasjonell behandling og oppfølging av osteoporose på sykehus og i allmennpraksis. Innholdet er i stor grad overlappende med tilsvarende veiledere fra Norsk Revmatologisk forening og Norsk ortopedisk forening. I tillegg gis råd om innledende utredning av sekundær osteoporose. Osteoporose hos yngre, glukokortikoidindusert osteoporose og noen former for sekundær osteoporose beskrives i egne kapitler i veilederen.
Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom med redusert benmasse og endringer av beinvevets mikroarkitektur, som fører til økt skjørhet av benvev og økt bruddrisiko. De vanligste bruddene forekommer i under- og overarm, ryggvirvler og hofter. Livstidsrisiko for lavenergibrudd er ca. 50% hos kvinner og 25 % hos menn. Vi skiller mellom primær osteoporose (postmenopausal og aldersbetinget) og sekundær osteoporose (forårsaket av underliggende sykdom).
Risikofaktorer for osteoporose
Kvinne, høy alder, lav kroppsvekt (KMI < 19 kg/m2), kalsium- og vitamin D-mangel, tidlig menopause, tidligere lavenergifraktur, immobilisering, arvelig disposisjon (1.gradsslektninger), alkoholinntak > 3 enheter per dag og røyking.
Tabell 1. Tilstander som disponerer for sekundær osteoporose | ||
Mangeltilstander | Spiseforstyrrelser, malabsorpsjon, fedmekirurgi og vitamin D-mangel. | |
Endokrine | Primær hyperparatyreoidisme, hypertyreose, hypogonadisme, Cushings syndrom, akromegali, diabetes mellitus og hypofysesvikt. | |
Kroniske sykdommer | Lungesykdom, nyresykdom, leversvikt, revmatoid artritt, Bechterews sykdom, myelomatose og hyponatremi. |
Osteoporose uten brudd gir ingen symptomer. Vertebrale brudd er ofte ikke klinisk erkjent, og høydetap og utvikling av kyfose typiske funn.
Lavenergibrudd (tilsvarende å falle fra egen høyde) og/eller T-skår ≤ -2,5 (hos postemenopausale kvinner og personer > 50 år) i lumbalcolumna, lårhals eller total hofte ved dual x-ray absorptiometri (DXA) er diagnostisk for osteoporose.
Dual X-ray Absorptiometri (DXA)
Feilkilder ved DXA
Spondylose, diskusdegenerasjon, kompresjonsfrakturer, arteriosklerose, røntgentette fremmedlegemer, ryggoperasjon og forkalkninger i målefeltet kan gi falskt forhøyede verdier. Sidebilde av columna kan benyttes ved tolkning av BMD.
Vertebral Fracture Assessment (VFA)
I forbindelse med DXA kan man ta sidebilde av lumbal- og torakalcolumna. Tilstedeværelse av vertebralt brudd betyr fordoblet risiko for nytt brudd.
Indikasjon
T-skår < -1,0 kombinert med:
Trabecular bone score (TBS)
Surrogatmål for beinvevets mikroarkitektur i lumbalcolumna.
TBS bør ikke brukes alene for å avgjøre behandling av lav benmasse. Det kan være et nyttig supplement for å predikere frakturrisiko ved
sekundær osteoporose. Ved KMI > 35 kg/m2 blir TBS falsk for lav. Referanseområde for pasienter under 25 år mangler.
FRAX
Risikokalkulator som kan brukes til både å predikere frakturrisiko og behov for DXA måling. FRAX kan også vurderes ved lang reisevei til DXA. I land som bruker FRAX i kliniske beslutninger, er en bruddrisiko > 20 % neste 10 år indikasjon for å starte behandling. Det finnes ingen slik konsensus i Norge. FRAX kan også brukes med BMD (lårhals) og/eller TBS. Se FRAX Norge.
Blodprøver
Kalsium, 25-OH-vitamin D, kreatinin, eGFR og TSH hos alle.
Ved mistanke om sekundær osteoporose suppleres med følgende: CRP, SR, hematologisk status, fosfat, natrium, magnesium, gamma-GT, ALP, ALAT, Kvinner: FSH, LH, østradiol og prolaktin. Menn: FSH, LH, testosteron, SHBG og prolaktin.
Se egne kapitler ved mistanke om Cushings syndrom eller primær hyperparatyreoidisme.
I spesielle tilfeller ved klinisk mistanke: Gentesting for laktoseintoleranse eller osteogenesis imperfekta, cøliakiserologi, vitamin-B12 og serumelektroforese. Systemisk mastocytose (tryptase, histamin).
Differensialdiagnoser
Osteomalasi, patologiske brudd ved malign sykdom og vertebral deformitet av annen årsak.
Benmarkører
P1NP (benformasjonsmarkør) og ev. CTX-1 (benresorpsjonsmarkør). Begge stiger ved økt benomsetning og faller ved bruk av antiresorptiv behandling. Basale nivåer er viktige for å monitorere effekten av antiresorptiv og anabol behandling. Prøver bør tas fastende mellom 8 og 10 på morgenen. PINP påvirkes lite av døgnvariasjon og matinntak og behøver ikke frysing før forsendelse. Flere steder brukes derfor kun P1NP i rutineoppfølging. Benspesifikk ALP anbefales ved nyresvikt og er den beste markøren ved osteomalasi og Pagets sykdom.
Faktorer som påvirker P1NP og CTX-1
Økning ses ved brudd i løpet av de siste 12 måneder (høyest etter 2–3 måneder), menopause, malignitet i skjelettet, redusert nyrefunksjon (eGFR < 45 ml/min), sykdommer med høy benomsetning (f. eks. hyperparatyreoidisme) og legemidler som øker benomsetning (aromatasehemmere, tyroksin, teriparatid, romosozumab). Ved bruk av glukokortikoider faller P1NP, mens CTX-1 stiger initialt og faller etter 3–6 måneder.
Ikke-farmakologisk behandling
Farmakologiske behandlings regimer (for varighet og oppfølging av effekt, se neste avsnitt)
Alendronat er førstevalg hos de fleste. Østrogenbehandling kan vurderes hos postmenopausale kvinner < 60 år.
For risikofaktorer, kontraindikasjoner, bivirkningsprofil og blåreseptkrav se tabell 2. Se for øvrig eget avsnitt for kontroll av behandling og behandlingsvarighet.
Yngre postmenopausale kvinner i alder 45–60 år
Eldre postmenopausale kvinner > 60 år
Menn
Premenopausale eller menn < 50 år
Individualisert behandling, kan være behov for spesialkompetanse, se: Osteoporose hos unge.
Glukokortikoid-indusert osteoporose/profylakse ved steroid-behandling
Se Glukokortikoid-indusert osteoporose.
Tabell 2. Legemidler for behandling av osteoporose |
||||
Legemiddel- gruppe |
Virknings-mekanisme |
Viktigste kontraindikasjoner* |
Bivirkninger/ kommentarer |
Blåreseptkrav |
Østrogen/ (gestagen) |
Antiresorptiv. Effekt på vertebrale og ikke-vertebrale brudd. |
Mamma cancer (også tidligere), endometriecancer. Økt risiko for DVT og lungeemboli (f.eks. Leiden mutasjon positiv) |
Det er påvist en liten økt risiko for brystkreft i amerikanske, men ikke i europeiske randomiserte, prospektive studier ved bruk av kombinert østrogen/gestagen behandling. Østrogen monoterapi er ikke assosiert med økning av risiko for brystkreft. Hos kvinner som starter hormonbehandling før 60-års alder er risiko for kariovaskulær sykdom nedsatt, mens kvinner som starter etter 60 års alder synes å ha økt risiko. Økning av risiko for tromboembolisme ved bruk av perorale preparater, men ikke påvist ved bruk av transdermal administrasjon. |
Osteoporose. Forebygging og behandling av kortikosteroid-indusert osteoporose |
Selektive estogen receptor modulator (SERM) |
Antiresorptiv. Kun vist effekt på vertebrale brudd |
Økt risiko for DVT og lungeemboli |
Lett økt risiko for slag. Reduserer risiko for brystkreft |
|
Perorale og intravenøse bisfosfonater |
Antiresorptiv. Effekt på hoftebrudd, vertebrale og ikke-vertebrale brudd. |
eGFR < 35 ml/min, hypokalsemi, 25-OH vitamin D < 25 nmol/L). I tillegg gjelder for peroral: Alvorlige refluks plager, øsofagusstenose, akalasi. Manglende evne til å være oppreist 30 minutter etter inntak. |
Kjeveosteonekrose (ONJ), særlig ved iv administrasjon og samtidig malignitet/dårlig tannstatus/diabetes mellitus/glukokortikoider. Atypiske femurfrakturer (særlig ved langtidsbehandling). Risikoen (1/10.000-1/100.000) påvirker ikke risk/benefit ratio for disse legemidler i betydelig grad. |
Tabletter: Behandling av postmenopausal osteoporose eller etablert osteoporose hos menn. Forebygging og behandling av kortikosteroidindusert osteoporose.
Binosto (brusetablett): T‐skår ≤ ‐2,5 og minst ett lavenergibrudd Refusjon ytes kun til pasienter som ikke kan behandles med bisfosfonat tabletter grunnet gastrointestinale plager.
Zolendronsyre (i.v.): Til pasienter som ikke kan behandles med bisfosfonat tabletter fordi de har gastrointestinale plager som er til hinder for oral behandling, eller ikke klarer å sitte eller stå i minst 30 minutter slik at doseringsanvisningene for behandling med bisfosfonat tabletter ikke kan overholdes. |
RANKL-hemmer |
Antiresorptiv Effekt på hofte-og vertebrale brudd.** |
Hypokalsemi, 25-OH vitamin D < 25 nmol/L). |
Som bisfosfonater. Effekten av medikamentet opphører raskt etter seponering med høy risiko for nye frakturer. |
Osteoporose hos kvinner > 75 år med T-skår ≤ -2,5 og minst ett lavenergibrudd som ikke kan behandles med bisfosfonat peroralt pga. GI-plager eller manglende evne til å følge doseringsanvisning for bisfosfonater, ellers etter individuell søknad §3a.
Individuell refusjon §3a Osteoporose uten brudd hos menn. Ingen krav til tidligere behandling. Osteoporose uten brudd hos postmenopausale kvinner. Minst ett av følgende legemidler skal ha vært forsøkt: alendronsyre po/i.v. eller Bonviva inj.væske). |
PTH-analog |
Anabol. Effekt på hofte- og vertebrale brudd. |
Hyperkalsemi, Mb.Paget, uavklart høy ALP, eGFR < 30 ml/min, stråling mot skjelett. Malignitet eller metastaser i skjelettet. Forsiktighet ved aktiv cancersykdom. |
Smerter i ekstremitetene muskelkramper, kvalme takykardi, nyresvikt, forbigående hyperkalsemi. Ingen økt risiko for osteosarkom. Effekten av medikamentet opphører raskt etter seponering |
Individuell refusjon (§3a) Osteoporose med minst ett lavenergibrudd og utilstrekkelig effekt av minst ett forhåndsgodkjent legemiddel (kvinner: bisfosfonat, denosumab, Raloxifen; menn: bisfosfonat). Dersom kravet til to lavenergibrudd på antiresorptiv behandling ikke er oppfylt, sendes saken til rådgiver. Ingen krav til tidligere behandling ved ett av følgende vilkår:
Osteoporose uten brudd hos kvinner og menn. Ingen krav til tidligere behandling. Ett av følgende vilkår:
†Dersom kvinnen er yngre enn 53 år må legen bekrefte at hun er postmenopausal. |
Sklerostin-hemmer |
Anabol/Anti-resorptiv. Effekt på vertebrale og ikke-vertebrale brudd. |
Hypokalsemi. Tidligere hjerteinfarkt eller hjerneslag. |
Nasofaryngitt og artralgi. Sjeldent ONJ og atypiske femurfrakturer. Kardiovaskulær risiko bør tas i betraktning.*** Risiko for hypokalsemi er hyppigere ved GFR< 30. |
Individuell refusjon (§3a) Postmenopausale† kvinner: Osteoporose med minst ett lavenergibrudd og utilstrekkelig effekt av antiresorptive legemidler (bisfosfonater, raloksifen, eller denosumab). Dersom kravet til to lavenergibrudd på antiresorptiv behandling ikke er oppfylt, sendes saken til rådgiver.
Ingen krav til tidligere behandling ved ett av følgende vilkår:
†Dersom kvinnen er yngre enn 53 år må legen bekrefte at hun er postmenopausal.
Menn: Osteoporose med minst ett lavenergibrudd og utilstrekkelig effekt av bisfosfonat (alendronsyre, zoledronsyre) og teriparatid. Som utilstrekkelig effekt regnes: Minimum 2 lavenergibrudd under behandling med bisfosfonater. Krav til kun tidligere behandling med teriparatid ved ett av følgende vilkår:
Osteoporose uten brudd ved T-skår ≤ -3,5 og tidligere behandling med teriparatid.
Søknaden skal komme fra en spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder, eller fra en lege ved et offentlig sykehus.
|
* Se også felleskatalogen i tvilstilfeller. Ingen av legemidlene er godkjent til bruk under graviditet og amming.
** Viser til egne retningslinjer for nyresvikt (eGFR < 30 ml/min) og osteoporosebehandling, bl.a. manglende dokumentasjon for effekt på frakturrisiko.
*** I en studie der Romosozumab ble sammenlignet med Alendronat, var det flere alvorlige kardiovaskulære hendelser (hjerteinfarkt og hjerneslag) med hazardratio på 1,87; det er ikke sett økt risiko for kardiovaskulære hendelser sammenlignet med placebo. Man kan vurdere å anvende NORRISK2 for å beregne 10-års risiko for kardiovaskulære hendelser (ta med i betraktning at Romosozumab kun brukes i ett år): NORRISK2
Blåresept-krav
Refusjonsreglene er under stadig endring, og det henvises også til oppdaterte oppslagsverk.
Legemiddelverket har satt begrensninger i forhold til å oppfylle prioriteringskriteriene, knyttet til lokalisasjon av lavenergibrudd (dvs. hofte, virvel-, håndledd- og overarmsbrudd).
Kontrollen omfatter primært evaluering av ev. medikamentbivirkninger og smerteproblematikk, blodprøver kalsium, 25-OH vitamin D, eGFR, P1NP, og kontroll av behandlingseffekter (benmarkører, brudd, høydetap, DXA). Det forventes stigning i BMD på 5–10 % i columna, 2–6 % i hoften etter tre års behandling med bisfosfosfonater eller Denosumab. Størst effekt ses det første året. Etter 5 års behandling med bisfosfonater kan man ikke forvente ytterligere økning av BMD utenom i columna. Denosumab gir kontinuerlig økning av BMD over en periode på 10 år. Det forventes mer moderat stigning ved HT og SERM enn ved behandling med bisfosfonater og Denosumab. Behandling med Teriparatid i 24 måneder forventes å gi en BMD-økning på ca. 3 % i lårhalsen og ca. 9 % i columna (store variasjoner). Etter 12 måneders behandling med Rosozumab, forventes en BMD-økning på ca. 6 % i total hofte og på 13 % i LS columna. Studier viser noe lavere stigning i BMD på anabole preparater om pasienter er forbehandlet med antiresorptiva.
Bisfosfonat
Denosumab
Som hovedregel er Denosumab livslang behandling. Sikkerhetsdata foreligger for opptil 10 år. Det er sjelden indikasjon for hyppige DXA-målinger.
Teriparatid
Romosozumab
Hormonbehandling
Eventuell overgang til annen behandling kan overveies ved 60 års alder, eller etter 10 år, hvis tidlig oppstart. Men nye studier viser persisterende positive effekter på helse og mortalitet i opptil 18 år.
BEHANDLINGSVIKT
Definisjon
Signifikant fallende BMD ( > 3 % i rygg målt i g/cm2) eller minst to lavenergifrakturer etter minst et års behandling. Dårlig etterlevelse må overveies og benmarkører må kontrolleres, se over. Mer potent antiresorptiv eller anabol terapi må vurderes. Hos pasienter > 75 år, som ikke antas å kunne administrere anabol behandling med teriparatid er bytte fra bisfosfonat til denosumab et godt alternativ. Endring i BMD skal
sammenlignes i g/cm2 og ikke i T- eller Z-skår.