Difteri

Infeksjon med Corynebacterium diphtheriae. Grampositiv, ikke-sporedannende, ikke-bevegelig, pleomorf, aerob, grampositiv stav. Inndeles i biotypene gravis, intermedius, mitis og belfanti, basert på koloni-morfologi, forgjæring og hemolytisk evne. Difteri kan også i sjeldne tilfeller forårsakes av C. ulcerans or C. pseudotuberculosis. De systemiske effektene skyldes difteri-toksin, produsert av en bakteriofag som hemmer proteinsyntesen, særlig i hjertet, nerver og nyrer.

Mennesket eneste vert. Kan forekomme i alle aldersgrupper. Globalt er difteri endemisk i mange land med dårlig vaksinasjonsdekning. Flest tilfeller meldes fra India. Større utbrudd siden 2011 bl.a. i Indonesia, India, Thailand, Laos og Bangladesh. Importerte tilfeller kan forekomme hos reisende, asylsøkere og flytninger fra endemiske områder.

Inkubasjonstid 2–5 dager. Asymptomatisk infeksjon forekommer, også hos vaksinerte, som dermed kan smitte andre.

Luftveisdifteri med toksinpåvirkning

Gir membraner på slimhinnene og kan inndeles i tonsillofaryngeal (vanligst), nasal (ofte mild sykdom), laryngeal og trakebronkeal difteri. Membranene er fastsittende. Fargen er grågrønn til svart. Under membranen er slimhinnen lettblødende.

Moderat feber.

Cervical adenopati, kan være uttalt og være ledsaget av ødem («oksenakke»).

Heshet/stridor-laryngitt/trakeitt. Paralyse av ganemuskler. Luftveisobstruksjon.

Arytmier som følge av myokarditt forårsaket av difteritoksin, som også kan medføre polynevropati og nyreaffeksjon.

Huddifteri

Kroniske sår. Sjelden systemisk toksinpåvirkning. Såret er ofte koinfisert (kolonisert) med Staphylococcus aureus og gruppe A-streptokokker slik at det kan være vanskelig å påvise difteribakterien. Slike sårinfeksjoner kan forårsake sekundærtilfelller av både luftveisdifteri og huddifteri.

Mononukleose, streptokokk-tonsillitt, primær herpesinfeksjon.

Mikroskopi: grampositive staver med mønster som "kinesiske tegn"

Dyrkning. Prøven tas med vattpensel (ikke kullpensel). Prøve fra sekret fra tonsiller/bakre svelg, dyp neseprøve, bit av membran, sårsekret under membranen, ev. fra sårbunn ved huddifteri. Sendes på flytende Amies medium (lilla kork). Det må angis på remissen at difteri mistenkes (utsæd på spesialmedium) og laboratoriet må kontaktes per telefon før prøven sendes. Toksinproduksjon bekreftes med ytterligere testing (FHI)

• Alle pasienter med mistenkt luftveisdifteri skal dråpesmitteisoleres med rytmeovervåking og skal tilses av ØNH-lege. Høy beredskap påkrevet med tanke på luftveisobstruksjon og ev. intubering/trakeotomi.
• Alle pasienter med alvorlig luftveisdifteri skal ha antitoksin så raskt som mulig. I tillegg gis antibiotika.
• Behandling må iverksettes på klinisk mistanke, dyrkning tar mange dager.
• Pasienter med huddifteri har vanligvis mild sykdom, men skal isoleres med kontaktsmitterutiner til behandling er fullført og dyrkningskontroller er negative. Smitteregime ikke nødvendig ved hudinfeksjon forårsaket av ikke-toksinproduserende stamme.

Ved alvorlig luftveisdifteri er prognosen direkte relatert til tiden mellom symptomdebut og iverksatt antitoksinbehandling. Antitoksin er viktigere enn antibiotika ved alvorlig sykdom. Produseres i hest.

Antitoksin er sjelden indisert ved huddifteri.

På dagtid kontaktes Folkehelseinstituttet på telefon 21 07 70 00. Be om å få snakke med lege ved Avdeling for vaksineforebyggbare sykdommer eller farmasøyt ved vaksineforsyningen. På kveld/helger kontaktes Jernbanetorgets apotek på telefon 23 35 81 00.

Dosering

Se pakningsvedlegg (dosen kan variere mellom forskjellige leverandører). Leveres vanligvis i ampuller à 10 ml som inneholder 10 000 U, og 20 ml som inneholder 40 000 U.

• 20 000–40 000 U ved involvering av farynx/larynx og < 48 timers varighet.
• 80 000–100 000 U ved utbredt sykdom og >3 dagers varighet, samt til alle med betydelig hevelse i hals/nakke.

Gis intravenøst utblandet i 500 ml fysiologisk saltvann over 90 minutter ved alvorlig sykdom, evt. kan halvparten gis i.m. Ved mindre utbredt/alvorlig sykdom gis hele dosen i.m. Det gis kun én dose.

Bivirkninger

Ca. 10 % får hypersensitivitetsreaksjoner, men anafylaksi er sjelden. Spør pasienten om ev. tidligere reaksjoner/allergier mot hest.

Før antitoksin gis, settes prøvedose: 1/10 fortynning gis i konjunktiva eller 1/100 fortynning intrakutant og observeres før IM eller IV injeksjon. Husk adrenalin lett tilgjengelig.

Antibiotika er ingen erstatning for antitoksin ved alvorlig luftveisdifteri.

Initialt benzylpenicillin 1,2–3 g x 4 IV, senere evt. fenoksymetylpenicillin PO i totalt 14 dager.

Erytromycin. Alternativ ved penicillinallergi til behandling av infeksjon (og anbefalt ved bærertilstand). 500–1000 mg x 4 avhengig av kroppsvekt, IV eller PO i totalt 14 dager.

To negative dyrkningsprøver fra nese, farynx, ev. sår (ved huddifteri) tatt etter avsluttet terapi indikerer vellykket behandling. Hvis positiv dyrkning etter behandling, anbefales ytterligere behandling i 10 dager med erytromycin.

Pasienter med difteri anbefales difterivaksine i rekonvalesentfasen.

• Nærkontakter/husstandsmedlemmer tilbys behandling med erytromycin 7–10 dager 40 mg/kg/døgn for barn og 1g/døgn for voksne etter at det er tatt dyrkningsprøve fra nese, farynx og ev. hudlesjoner.
• Nærkontakter/husstandsmedlemmer bør vaksineres mot difteri om de ikke har gyldig vaksinasjon
• Asymptomatiske bærere skal isoleres, vanligvis i hjemmet, og behandles med antibiotika
• Gjennomgått vaksinasjon beskytter ikke mot bærertilstand.

Dråpesmitte ved luftveisinfeksjon. Kontaktsmitte ved hudinfeksjon (ved toksin-produserende stamme). Isolering i 14 dager med effektiv antibiotikabehandling eller til 2 negative prøver tatt med minst 24 timers mellomrom.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Telefonisk varsling til Smittevernoverlegen i Oslo (T. 21 80 21 80 eller til samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11). Varsling til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Også varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (T. 21 07 63 48; døgnåpen).

Difteri er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.