Binyrebarkhormoner

Binyrebarken syntetiserer og skiller ut tre hovedgrupper av hormoner: glukokortikoider, mineralkortikoider og kjønnshormoner. Bare de to første gruppene vil bli omtalt her.

Det viktigste glukokortikoidet er kortisol. Ca. 90% av kortisol i blodet er bundet til plasmaproteiner, i første rekke kortikosteroid bindende globulin (CBG), også kalt transkortin, mens ca. 8% er bundet til albumin og 1-2% er fritt. Fritt kortisol er den biologisk aktive fraksjonen. Kortisol har mange virkninger:

• Øker glykogenolyse og glukoneogenese i leveren og øker glukosekonsentrasjon i blodet
• Øker nedbrytingen og hemmer syntesen av proteiner
• Omleirer fettvev fra ekstremiteter til trunkus
• Virker anti-allergisk og anti-inflammatorisk
• Gir eosinopeni og lymfopeni
• Har en viss mineralkortikoid effekt med natriumretensjon og kaliurese

Regulering

Kortisolproduksjon står under feed-back kontroll av hypothalamus/hypofyse (ACTH).

Kortisol i serum viser døgnvariasjoner. Det er høyest på etternatten og lavest omkring kl. 22. I tillegg til disse regelmessige døgnsvingningene er nivået også gjenstand for mer kortvarige fluktuasjoner. Psykisk og fysisk stress samt hypoglykemi fører til økt kortisolnivå i serum.

Anbefalte prøvetakingstidspunkter er kl. 08 og kl. 20 for å se om døgnvariasjonen er opprettholdt. Analyse av kortisol i tilfeldige blodprøver har liten diagnostisk verdi.

Patologi

Sykdommer som skyldes forstyrrelser i binyrebarkfunksjonen er sjeldne.

Nedsatt produksjon

Viktigste symptomer/funn er slapphet, hypotoni, hyperpigmentering (blant annet i hendenes bøyefurer), brekninger, diaré, nedsatt S-natrium og økt S-kalium.

Nedsatt produksjon kan skyldes primær binyrebarksvikt (Addisons sykdom, oftest autoimmun, sjeldnere pga. tuberkulose eller metastaser), hypofysesvikt (postoperativt, tumor, Sheehans syndrom) eller hypothalamisk svikt.

Ved alle disse tilstandene er kortisolnivået i serum lavt også om morgenen. Utskilt kortisol i døgnurin er nedsatt.

Ved primær binyrebarksvikt er ACTH forhøyet, og det kommer ingen økning av kortisol ved injeksjon av syntetisk ACTH (Synacthen-test). Ved hypofysesvikt er ACTH lav og kortisolresponsen kan variere fra ingen til nesten normal respons etter Synacthen-stimulering.

Økt produksjon

Hyperfunksjon forekommer sannsynligvis i et antall av ca. 4 per million pr år. Tilstanden er hyppigst i alderen 20-50 år og omtrent tre ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn. Det kliniske bildet ved kortisoloverproduksjon kalles Cushings syndrom.

De viktigste symptomene er «Cushing-utseende», psykiske plager, osteoporose, hypertoni, hyperglykemi, hyperkolesterolemi, eosinopeni og lymfopeni.

Årsakene kan være mange: I 20% av tilfellene finnes årsaken i binyrene i form av adenom (15%) eller cancer (5%). I 80% sitter årsaken utenfor binyrene; hypofyseadenom (Cushings sykdom) utgjør 65%, de resterende 15% skyldes ektopisk produksjon i tumorvev av stoffer med ACTH-effekt, særlig fra småcellet lungecancer.

Diagnostikk

Først bør man forsøke å avgjøre om det foreligger kortisoloverproduksjon og deretter prøve å lokalisere årsaken. Det anbefales å måle fritt kortisol i spytt mellom kl. 21-23 to påfølgende kvelder. To negative tester taler mot Cushing syndrom. Det benyttes spesielt prøvetakingsutstyr. Prøvetakingsutstyr og detaljert prosedyre for riktig bruk av dette kan bestilles fra Hormonlaboratoriet ved Oslo universitetssykehus, ev. ved henvendelse til vår prøvetakningspoliklinikk. Feilkilder er unormal døgnrytme og tannkjøttblødninger (som fører til forhøyede verdier pga. tilblanding av blod i spyttet). Det bør derfor gå minimum 60 minutter etter et måltid eller etter tannpuss før spyttprøven samles. Diagnosen Cushings syndrom kan også stilles ved måling av fritt kortisol i døgnurin, ev. i kombinasjon med måling av serumkortisol kl. 08 og kl. 20 og kort dexamethason-hemningstest. Dersom prøvene viser eller sannsynliggjør binyrebarkpatologi, vil videre utredning oftest være spesialistarbeid.

Det viktigste mineralkortikoidet er Aldosteron.

Regulering

Aldosteronsekresjonen reguleres av: Renin/angiotensin-systemet, ekstracellulær K⁺-konsentrasjon, ACTH og atrialt natriuretisk peptid (ANP). Angiotensin II, økende ekstracellulær K⁺-konsentrasjon og ACTH stimulerer aldosteronsekresjonen, mens ANP hemmer aldosteronsekresjonen.

Patologi

Nedsatt aldosteronproduksjon

Det dreier seg om svært sjeldne tilstander:

• Addisons sykdom vil ha høy renin og lav aldosteron.
• Inntak av mineralkortikoid resulterer i lav aldosteron og supprimert renin.
• Høyt inntak av lakris (!) kan ha samme effekt.
• Enzymdefektene vil ha lav aldosteron.
• Heparin og heparinoider kan ha en hemmende effekt.

Økt aldosteronproduksjon

Det er vanlig å skille mellom primær og sekundær hyperaldosteronisme.

Primær hyperaldosteronisme (PHA) omfatter aldosteronproduserende adenomer (30-40 %) og bilateral adrenal hyperplasi (60-70 %). PHA karakteriseres ved høyt blodtrykk, hypokalemi, høy aldosteron og meget lav renin. PHA er den vanligste formen for sekundær hypertensjon, med estimert prevalens på 5-13 % av alle hypertensive pasienter. Utredning med tanke på PHA vil først og fremst være indisert ved hypertensjon som er særlig behandlingsrefraktær, som opptrer hos unge (< 40 år) eller som ledsages av hypokalemi. Også pasienter med hypertensjon og førstegradsslektning med PHA, hypertensjon og binyreincidentalom eller hypertensjon og søvnapné har høyere risiko for PHA.

Sekundær hyperaldosteronisme skyldes økt reninsekresjon pga. nyrearteriestenose, nefritt, reninproduserende tumores, hjertesvikt, levercirrhose eller Bartters syndrom. Man finner forhøyet (eller høy normal) renin og forhøyet aldosteron.

Diagnostikk

Aldosteron/renin-ratio er anbefalt som screeningtest. ARR er mest sensitiv dersom blodprøver tas om morgenen, minst to timer etter at pasienten har stått opp og etter å ha sittet i 5 minutter. Ved positiv ARR over grenseverdi er det indikasjon for videre utredning med diagnostisk testing. Forskjellige tester for å bekrefte autonom aldosteronproduksjon kan benyttes.

Hensyn ved prøvetaking

Aldosteronsekresjonen er svært følsom for medikamenter og påvirkninger av forskjellige slag, bl.a. overgang fra liggende til stående stilling. Det er derfor viktig med standardiserte betingelser for å oppnå en korrekt og vurderbar analyse av renin og aldosteron.

Stimulerende virker

Saltfattig kost, akutt sterk svette, graviditet, renovaskulær hypertensjon og malign hypertensjon.

Hemmende virker

Salttilførsel, salt kost, nyresvikt og meget lav serum kalium. P-piller og øvrige østrogenpreparater (metodeavhengig).

En rekke legemidler påvirker både aldosteron og reninmålinger, og kan dermed påvirke både ARR og resultatet av diagnostiske tester. Dersom det ansees medisinsk forsvarlig, seponeres legemidlene før utredning. Følgende legemidler kan brukes i utredningsperioden uten påvirkning av aldosteron og reninverdier: non-dihydropyridin kalsiumblokker som verapamil (Isoptin retard) og perifer alfablokker som doksazosin (Carduran).

For mer informasjon og tabell over legemidler som bør seponeres, vises til kapittelet om primær hyperaldosteronisme i Nasjonal Veileder i Endokrinologi.