Vankomycin

Vankomycin er et glykopeptidantibiotikum som virker ved å hemme celleveggsyntesen til bakteriene på et tidligere stadium enn betalaktamantibiotika. Vankomycin er et viktig reservemiddel ved alvorlige infeksjoner med grampositive bakterier som er resistente mot andre antibiotika (f.eks. meticillinresistente gule og hvite stafylokokker, MRSA og MRSE).

Vankomycin utøver tidsavhengig bakteriedrap og effekten er avhengig av forholdet mellom arealet under konsentrasjonskurven (areal under the concentration curve, AUC) og bakteriens MIC-verdi (minimum inhibitory concentration value). I klinisk praksis benyttes bunnkonsentrasjoner som et mål for hvorvidt man oppnår tilstrekkelige konsentrasjonsnivåer (se Referanseområde).

Bivirkninger

Vankomycins nefro- og ototoksisitet ved vanlige terapeutiske doser er omstridt. Høy dosering og samtidig behandling med andre nefro- og ototoksiske legemidler (f.eks. aminoglykosider, kolistin, amfotericin B, ciklosporin, cisplatinholdige cytostatika, NSAIDs, ACE-hemmere, A2-blokkere og potente diuretika), øker risikoen for slike bivirkninger. For rask infusjon kan utløse histaminfrigjøring med utslett, såkalt "red man syndrome". Anafylaksi kan forekomme.

Farmakokinetikk

Vankomycin har lav biotilgjengelighet per os og må derfor administreres parenteralt ved behandling av infeksjoner utenom GI-tractus. Utskilles hovedsakelig uforandret via nyrer. Halveringstid er mellom 4–6 timer hos pasienter med normal nyrefunksjon og signifikant forlenget ved nyresvikt. Doseintervallet tilpasses nyrefunksjonen. Doser beregnes ut fra kroppsvekt. Alvorlig syke pasienter kan ha behov for en metningsdose for å komme raskt opp i terapeutisk nivå. Forandringer i væskevolum, proteinbinding og clearance hos alvorlig syke kan medføre behov for hyppig prøvetaking med påfølgende dosevurdering. Pasienter med økt renal clearance (typisk unge, tidligere friske traumepasienter) kan ha økt utskillelse av vankomycin og behov for svært høye doser.

For informasjon rundt forhold som kan påvirke serumkonsentrasjon - se avsnittet "Annet"

Serumkonsentrasjon bør monitoreres for å sikre terapeutisk nivå og for å unngå toksiske konsentrasjoner over lang tid ved bruk av infusjonssubstans.
Serumkonsentrasjonsmåling kan ikke brukes ved per oral administrering av vankomycin (dvs ved behandling av antibiotikaassosiert enterokolitt forårsaket av Clostridium difficile).

Serumkonsentrasjonsmåling av vankomycin er særlig indisert ved:

• behandling av pasienter med nedsatt nyrefunksjon og nyreerstattende behandling
• ved samtidig bruk av andre nefro- og ototoksiske legemidler
• behandling med høye doser
• behandling av alvorlig syke pasienter (se avsnitt om Farmakokinetikk under bakgrunn)
• behandling av pasienter med overvekt

Mange sykehus har konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin som en døgnkontinuerlig tjeneste. Hvis det tar tid før resultatet av serumkonsentrasjonsanalysen foreligger vil man som oftest gi neste dose som planlagt før man får svaret, for å unngå at konsentrasjonsnivået hos pasienten faller for lavt. I visse situasjoner, som ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, kan det vurderes å holde tilbake neste dose til man har resultatet og får vurdert behovet for justering av doseregimet.

Pasientforberedelse:
0-prøve/bunnprøve:
Første blodprøve tas vanligvis like før 4. dose (0-prøve/bunnprøve) hos pasienter med normal nyrefunksjon, men i visse tilfeller er det behov for å starte monitorering tidligere..
Blodprøver til konsentrasjonsmålinger (0-prøver/bunnprøver) tas deretter vanligvis 2 ganger pr uke, men ved redusert nyrefunksjon, samtidig bruk av nefrotoksiske legemidler eller alvorlig sykdom følges konsentrasjonsnivået ofte tettere..

Eventuell 1-times prøve (toppkonsentrasjon) tas en time etter avsluttet infusjon (infusjon går vanligvis over en time). (Denne målingen ansees som unødvendig i følge Helsedirekoratets "Retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus".)

Prøvetaking:
Heparinplasma / serum (serumrør m/gel).
Sentrifugeres innen to timer.
Holdbar i 8 dager v/ 2-8°C (Drammen)
Holdbar i 2 dager v/ 2-8°C (Bærum)

Svarutgivelse:
Drammen: Svar utgis hele døgnet hele uken.
Bærum: Svar utgis hele døgnet hele uken.

Ringerike: Svar utgis hele døgnet hele uken.

( 1-times prøve (toppkonsentrasjon): 20-40 mg/L. Toppkonsentrasjon > 50 mg/L bør unngås. Denne målingen ansees som unødvendig i følge Helsedirekoratets "Retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus".)

Effektivitetsparameter for vankomycin er AUC/MIC, men i klinisk praksis benyttes bunnkonsentrasjoner (trough-verdier) som mål for hvorvidt man oppnår tilstrekkelige konsentrasjonsnivåer.

Vankomycin har tidsavhengig bakteriedrap og 0-prøven er en god indikator på om man oppnår effektivt bakteriedrap (15-20mg/L).
Høy 0-prøve kan sees ved nedsatt nyrefunksjon. Doseringsintervallet forlenges etter fastsatt skjema.

Halveringstid er mellom 4–6 timer hos pasienter med normal nyrefunksjon og signifikant forlenget ved nyresvikt. Doseintervallet tilpasses nyrefunksjonen. Doser beregnes ut fra kroppsvekt. Alvorlig syke pasienter kan ha behov for en metningsdose for å komme raskt opp i terapeutisk nivå. Forandringer i væskevolum, proteinbinding og clearance hos alvorlig syke kan medføre behov for hyppig prøvetaking med påfølgende dosevurdering. Pasienter med økt renal clearance (typisk unge, tidligere friske traumepasienter) kan ha økt utskillelse av vankomycin og behov for svært høye doser.

Vurdering av analysesvar (vestreviken.no)

Indikasjon for bruk av vankomycin

Alvorlige infeksjoner forårsaket av følsomme stafylokokker (inkl. meticillinresistente), eller andre alvorlige infeksjoner forårsaket av vankomycinfølsomme bakterier der resistens mot andre antibiotika, terapisvikt eller penicillinallergi foreligger. Endokarditt forårsaket av stafylokokker kan behandles med vankomycin alene, mens endokarditter forårsaket av enterokokker, S. viridans eller S. bovis behandles med kombinasjon av vankomycin og et aminoglykosid. Bør brukes iht. offisielle retningslinjer

Farmakologiske data
(Infusjonssubstans)

Metabolisme:

Metaboliseres i liten grad.

Eliminasjon:

Halveringstid i plasma ved normal nyrefunksjon er ca. 4-6 timer, øker ved nedsatt nyrefunksjon. I løpet av de første 24 timer etter i.v. administrering, utskilles 70-80% av dosen uforandret i urinen via glomerulær filtrering.

Utvalg av interaksjoner som kan påvirke serumspeil av vankomycin:

Ved samtidig bruk av aminoglykosider øker risikoen for nefrotoksistet.

Samtidig bruk av legemidler som kan påvirke nyrefunksjonen.