Adferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens (APSD)

• De fleste med demens har APSD, og graden øker med progresjon av grunnsykdommen
• APSD er de mest belastende symptomer ved demens både for pasient og pårørende, og har stor betydning for behovet for institusjonsplass
• Årsaksbildet er sammensatt, og delirium er en viktig differensialdiagnose ved akutt oppståtte symptomer
• APSD og nevrospykiatriske symptomer ved demens (NPS) er synonyme begreper

• Premorbid personlighet? Temperament?
• Nevrobiologiske forandringer på nevrotransmittornivå og strukturelle forandringer i hjernen
• Nedsatt mestringsevne inkludert evne til forståelse og kommunikasjon. Får ikke uttrykt sine ønsker og behov og feiltolker lett
• Overskridelse av private grenser, for eksempel ved intimstell
• Somatiske symptomer/sykdommer
  • Smerte, dyspné, infeksjon, svimmelhet, obstipasjon, urinretensjon etc.
  • NB! Avgrensningen mot delirium kan være vanskelig
• Medikamentbivirkning, for eksempel
  • akatisi (antipsykotika), psykose (antiparkinsonmidler, kortikosteroider)
• Miljø
  • Uoversiktlige omgivelser, bråk, lite stimuli, manglende skjermingsmulighet, dårlig «kjemi» med pleiepersonell etc.
  • Tidsforskyvning; pasienten er ofte bekymret for og leter etter sine små barn eller foreldre

• Psykiatriske symptomer
  • Angst og panikkfølelse
  • Vrangforestillinger, oftest paranoide
  • Hallusinasjoner (oftest visuelle), oppstemthet
  • Depresjon – obs alvorlig depresjon med psykotiske symptomer og næringsvegring.

• Atferdssymptomer
  • Agitasjon – formålsløs verbal/motorisk aktivitet som rastløshet, vandring, roping, klamring, verbal og fysisk aggresjon
  • Ukritisk atferd
  • Døgnrytmeforstyrrelse
  • Vandring

• APSD er vanlig ved alle typer demens, men ulike symptomer kan dominere ved ulike sykdommer
  • Alzheimers sykdom: Passivitet, depresjon, angst
  • Demens med lewylegemer: Synshallusinasjoner, aggresjon
  • Frontotemporallappsdemens: Nedsatt hemning, impulskontroll og sosial dømmekraft, irritabilitet og aggresjon

• NB! Husk å tenke på muligheten for at det foreligger et delirium, spesielt ved akutt debut
• HVA er problemet og hva er konsekvensene?
• HVEM går atferden ut over?
  • Pasient/pårørende/medpasient/personale
• NeuroPsychiatric Inventory (NPI)
  • Fylles ut av pleiepersonell, evt. i samarbeid med lege
  • Registrerer tilstedeværelse og intensitet av 12 APSD, tilgjengelig via aldringoghelse
• Døgnobservasjonsskjema av atferd
• MarteMeo; videobasert veiledning av samspill mellom pleier og pasient ved APSD-situasjoner

• Miljøterapi viktigst! Medisiner er en «nødløsning»
• Forutsigbarhet er viktig, bruk god tid på å forklare, med rolig stemme, i korte setninger og med tydelig kroppsspråk
• Unngå isolasjon; sosialt samvær motvirker konstruering av egen psykotiske virkelighet
• Unngå konfrontasjon og ha en lyttende og aksepterende holdning ved psykose. Bekrefte pasientens følelser og uttrykke forståelse for at situasjonen oppleves vanskelig
• Tilpasset fysisk aktivitet og dagslys
• Tilrettelagt fysisk bomiljø med skjermingsmulighet. Unngå over- og understimulering og tilgang til farlige gjenstander
• Musikkterapi og dyreterapi

• Bruk av antipsykotika ved APSD har i studier vært assosiert med økt dødelighet. Bør derfor brukes med forsiktighet og reserveres til behandling av psykotiske symptomer og aggresjon som ikke lar seg håndtere av ikke-medikamentell behandling alene.
• Antipsykotika er ofte nødvendig i en initialfase, for å roe en uholdbar situasjon. Høy dose må av og til brukes i starten, men vil gi uttalte bivirkninger etter hvert. Revurder dose avhengig av effekt og bivirkninger etter 2-3 dager og trapp eventuelt ned.
• Bruk antipsykotika så kortvarig og i så lav dose som mulig, prøveseponering senest etter 6-12 uker.
• Andre medikamenter som kan ha effekt mot APSD (SSRI, Memantin, acetylkolinesterasehemmere), bør startes parallelt med antipsykotika og foretrekkes ved behov for langvarig behandling. Evaluer effekt av slike medikamenter etter 1-2 måneder, og seponer dersom effekt uteblir. Bruk skjema for døgnregistrering av uønsket atferd.
• Prøv å anvende kun ett antipsykotikum om gangen
• Nye antipsykotika har færrest ekstrapyramidale bivirkninger og bør foretrekkes ved langtidsbruk.
• Alle «eldre» antipsykotika kan gi signifikante ekstrapyramidale bivirkninger, og forekommer hyppigst ved såkalte lavdosepreparater, for eksempel haloperidol (Haldol®)
• Såkalte høydosepreparater, for eksempel klorprotiksen (Truxal®), gir mest antikolinerg og sedativ effekt og bør om mulig unngås
• Pasienter med mb. Parkinson og demens med lewylegemer er spesielt følsomme for bivirkninger av antipsykotika. Unngå haloperidol og bruk lavere doser til disse pasientene.
• Angst og depresjon er viktige årsaker til APSD, og i tillegg viktige differensialdiagnoser, særlig ved agitasjon/aggressivitet. Se eget kapittel for behandling av angst og depresjon.
• For medikamentelle behandlingsalternativer, se tabell 1 under

• Aktuelt ved stort lidelsestrykk, betydelig funksjonstap, problemer med samarbeid og vanskelig håndterbar agitert/aggressiv atferd
• Poliklinikken ved Olaviken alderspsykiatrisk sykehus (56 15 10 00) og alderspsykiatrisk avdeling ved HUS (55 97 45 85) har tilbud om telefonkonferanse og besøk fra ambulante team som kan vurdere eventuell indikasjon for innleggelse i alderspsykiatrisk institusjon

Ved fysisk utagering av slik grad at det er fare for liv og helse, som ikke har respondert på eller er tilgjengelig for tiltak nevnt over, kan det bli aktuelt med assistanse av politi

Tabell 1. Medikamentell behandling ved APSD

* For behandling av angst og depresjon, se Angst og depresjoner