Anbefalingene gjelder etter 20. svangerskapsuke eller når uterus er palpabel i nivå med umbilicus. Disse er i tråd med anbefalinger fra European Resuscitation Council 2021, ihht. kapittelet “Cardiac arrest in special circumstances” og American Heart Association Guidelines.12

• Vi anbefaler å utføre grunnleggende og avansert hjerte lungeredning (HLR) på gravide i henhold til retningslinjer som gjelder i Norge, med noen modifikasjoner: 
  • Vi anbefaler manuell venstreforskyvning av uterus eller venstresidig skråleie (15–30 grader) så lenge HLR pågår. Om egensirkulasjon gjenopprettes bør dette kontinueres til pasientens tilstand er stabilisert.
  • Vi anbefaler etablering av intravenøs tilgang på overekstremiteter eller hals, alternativt intraossøs tilgang på humerus eller øverst på sternum.
  • Vi anbefaler tidlig intubasjon av erfarent anestesipersonell grunnet behov for høye inspirasjonstrykk og høy risiko for aspirasjon.
• Vi anbefaler at perimortem sectio påbegynnes innen 4 minutter etter at hjertestans har inntruffet dersom egensirkulasjon ikke er gjenopprettet innen den tid, med mål om forløsning innen 5 minutter etter inntruffet hjertestans. Det er ikke til hinder for at prosedyren kan startes på et senere tidspunkt i gjenopplivingen om det ikke er mulig før, så lenge HLR er indisert og pågår.
• Vi foreslår at perimortem sectio, om mulig, fortrinnsvis gjennomføres på stedet der den gravide har fått hjertestans for å minimere tidstap.
• Vi anbefaler at alle fødeavdelinger har ferdige utstyrsoppsett for perimortem-sectio, med skalpell, saks, peanger og kompresser. Dette utstyret bør også være tilgjengelig hvis man tilkalles til en hjertestans på en gravid på et annet sted på sykehuset.
• Vi anbefaler utforming av lokale retningslinjer for varsling og håndtering av hjertestans hos gravide i alle deler av helsetjenesten som er i kontakt med gravide. Disse må gjøres kjent for aktuelt helsepersonell og vi anbefaler regelmessig trening på slike scenarioer. Retningslinjene må også sikre en hensiktsmessig håndtering av den nyfødte etter forløsning.
• Vi anbefaler at det gjøres aktive tiltak for å behandle hypovolemi og vasodilatasjon ved gjenopprettet egensirkulasjon etter perimortem sectio.
• Vi anbefaler tidlig vurdering og etablering av ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte (ECMO) om pasienten ikke responderer på AHLR innen rimelig tid.

Insidensen av hjertestans hos gravide ble i den britiske CAPS-studien estimert til 1 per 36 000 graviditeter per år.3 Altså kan man i Norge statistisk sett forvente 1–2 hjertestans hos gravide i året. I tidsrommet 2005–2013 ble det i en nordisk studie registrert 37 dødsfall blant gravide i Norge.4 De hyppigste dødsårsakene i denne studien var kardiovaskulær sykdom, preeklampsi, tromboembolisk sykdom, sepsis, blødning og fostervannsemboli.4 I CAPS-studien var 22 % av hjertestans hos gravide relatert til anestesi, og flertallet av disse hadde BMI > 30. Årsakene ble vurdert til å være mislykket intubasjon, top-up på epidural, total spinal og annen anestesi-relatert årsak.3

Ved gjenoppliving med hjerte-lungeredning (HLR) hos en gravid pasient vil det være flere forhold som skiller det fra andre gjenopplivninger. Ved cirka 20 ukers graviditet vil uterus klemme på vena cava og gi redusert tilbakestrøm av blod til hjertet (aortacaval compression syndrom, ACCS) om pasienten er i ryggleie. Ved flerlingesvangerskap vil ACCS kunne inntre tidligere. Uterus i nivå med eller høyere enn umbilicus regnes derfor som et bedre mål enn antall graviditetsuker for når avklemming av sentrale kar har klinisk betydning. Andre faktorer av betydning for sirkulasjonen er at plasmavolumet er økt med 50 % til termin og at 20–25 % av hjertets minuttvolum vil perfundere uterus hos en høygravid.5

På bakgrunn av de betydelige sirkulatoriske konsekvensene av ACCS hos en gravid med sirkulasjonsstans, er tidlig forløsning med perimortem sectio anbefalt for å avlaste kompresjonen på sentrale kar og bedre oksygentilbudet. Hovedmålet med perimortem sectio er å øke mors sannsynlighet for å overleve, og det er vist høyere overlevelse hos mor dersom sectio er gjennomført innen 5 minutter.6 For å oppnå dette bør sectio gjennomføres på stedet der den gravide har kollapset, og den gravide bør kun flyttes til annen lokalisasjon om sectio ikke er mulig å gjennomføre på stedet.2 Å redde barnet er sekundært til å redde mors liv med prosedyren, men i en case-serie på 38 perimortem sectio var det overlevende barn i 30 av prosedyrene.6 I et review av 94 tilfeller av perimortem sectio, overlevde 54 % av mødrene og de fleste hadde godt cerebralt outcome.7

Publiserte kasuistikker har vist overlevelse ved perimortem sectio så sent som 15–20 minutter etter inntrådt hjertestans. En gravid kvinne i uke 26, med prehospital hjertestans i Trondheim, fikk gjennomført perimortem sectio i akuttmottaket > 15 minutter etter stanstidspunkt, hvor barnet overlevde uten sekveler mens mor døde.8 Senere start av prosedyre enn anbefalingen på 4 minutter skal derfor ikke være til hinder for gjennomføring av prosedyre om HLR pågår.2

Gjennomføring av HLR hos gravide gjøres etter følgende overordnede prinsipper ihht. 2021 guidelines fra European Resuscitation Council og 2015 guidelines fra American Heart Association.12

1. Konstanter hjertestans og varsle ihht gjeldende prosedyre på aktuelle sykehus. Tidspunkt og sted for hjertestans bør dokumenteres.
2. Sørg for avlastning av aortacaval kompresjon dersom uterus er palpabel i nivå med umbilicus, uavhengig av anslått ukers graviditet, ved at:
   1. En person drar/dytter uterus over mot mors venstre side («manual left uterine displacement»). De sirkulatoriske effektene av brystkompresjoner er antatt å være best ivaretatt ved denne manøveren.
   2. Alternativt 30 graders skråleie med teppe/pute under høyre hofte. Kun hvis man er få personer til stede.
3. Start brystkompresjoner og ventilasjoner. Koble til defibrillator og defibriller dersom det foreligger sjokkbar rytme.
4. Følg standard AHLR prosedyre fra Norsk Resuscitasjonsråd (NRR) for gjeldende medikamenter, doser og energimengde med følgende modifikasjoner:9
   1. Prioriter tidlig intubasjon grunnet risiko for rask utvikling av hypoksemi og utfordrende forhold for maskeventilering med tanke på optimal oksygenering. Høy aspirasjonsfare og behov for høye inspirasjonstrykk under ventilasjon gjør også at tidlig sikring av luftveien er ønskelig. Forvent vanskelig intubasjon så intubatør bør være erfaren. Vurdere mindre tubestørrelse (6.0 eller 6.5 m/cuff).
   2. Alle intravenøse tilganger bør legges på overekstremiteter eller hals.
   3. Ved intraossøs tilgang - velg humerus som lokalisasjon.
5. Vi foreslår at perimortem sectio gjennomføres på stedet der den gravide har kollapset for å minimere tidstap. Forberedelser til perimortem sectio bør startes umiddelbart etter oppstart HLR. Perimortem sectio bør starte innen 4 minutter etter at hjertestans er konstatert. Målet er at barnet skal være ute innen 5 minutter etter at hjertestans har inntruffet. Om dette skal være mulig bør nødvendig logistikk for å gjennomføre perimortem sectio startes på stanstidspunkt. Dette krever tydelige sykehusinterne retningslinjer og tilgang på utstyr og personell for å redusere unødvendig tidstap. Regelmessig trening på scenariet i aktuelle team anbefales.
6. Differensialdiagnostikk vil kunne være utfordrende i den initiale fasen og anbefales utsatt til etter gjennomført perimortem sectio. Eksempelvis vil tidlig ekkokardiografi kunne forsinke perimortem sectio, gi lite informasjon som påvirker behandlingsvalg før sectio, og bør derfor avventes til barnet er ute av hensyn til øvrig logistikk.
7. Det bør tidlig vurderes og evt. etableres ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte (ECMO) om pasienten ikke responderer på AHLR innen rimelig tid etter gjennomført sectio. Vurder transport med pågående HLR med brystkompresjonsmaskin til senter som tilbyr ECMO-behandling. 

Dersom det er mulig å forløse vaginalt vil det være å foretrekke fremfor perimortem sectio, etter nærmere obstetrisk vurdering. Dette vil kun gjelde kvinner som er i aktiv fødsel og har full åpning.

Obstetriker forbereder perimortem sectio umiddelbart etter påbegynt resuscitering, fatter endelig beslutning og utfører prosedyren.

Indikasjon

Om spontan sirkulasjon ikke gjenopprettes umiddelbart og livmoren er i nivå med navlen (fra ca. uke 20). Inngrepet bør forberedes snarest etter erkjent hjertestans, starte senest 4 minutter etter og barnet bør være ute innen 5 minutter.

Gjennomføring

1. Utføres under pågående AHLR på stedet der hjertestansen inntraff, med mindre prosedyren ikke er mulig å gjennomføre uten å flytte pasienten.
2. Preoperative prosedyrer som steril vask, barbering og kateterisering prioriteres ikke.
3. Fosterovervåkning er ikke nødvendig.
4. Anestesi er ikke nødvendig for selve prosedyren, men må gis om den fødende får tilbake egensirkulasjon.
5. Pasient i ryggleie med høyre hofte ca. 30 grader skrått til siden med venstreforskyvning eller skråpute.
6. Langt tverrsnitt eller eventuelt midtlinjesnitt under umbilicus.
7. Åpne uterus høyere enn vanlig grunn mulig fylt urinblære.
8. Evakuer uterus.
9. Om egensirkulasjon oppnås så vil dette være på en i utgangspunktet sirkulatorisk svært ustabil pasient:
   1. Vær forberedt på blødning.
   2. Vurder aortakompresjon etter barnet er ute for å bedre koronart og cerebralt perfusjonstrykk, samt redusere blødning.
   3. Gi blod/væske ved mistenkt hypovolemi.
   4. Utvis forsiktighet med bruk av oxytocin da dette gir hypotensjon som kan gi ny hjertestans.
   5. Legg inn urinkateter.
   6. Forbered flytting til operasjonsavdeling for avslutning av inngrepet, og deretter intensivavdeling etter inngrepet er ferdig.
10. Dersom egensirkulasjon ikke gjenopprettes innen rimelig tid, og det ikke mistenkes reversible årsaker eller ECMO er aktuelt, avsluttes behandling.

Instrumenter

Det anbefales at alle fødeavdelinger har en perimortem-keisersnit pakke. Pakken skal være lett tilgjengelig og oppbevaringsstedet må være kjent. Operatør skal ikke vente på annet utstyr for å gjennomføre prosedyren. Dette utstyret bør også være tilgjengelig hvis man tilkalles til en hjertestans på en annen avdeling på sykehuset.

Brikken bør inneholde:

• Skalpeller
• Sakser
• Peanger
• Kompresser

Det minimale utstyret gjenspeiler også at prosedyren ikke er ment som en vanlig operasjon, men som et resusciteringstiltak hvor hensikten er å få rask tilgang til uterus og tømme den. Man forventer bare vesentlig blødning dersom egensirkulasjon gjenopprettes.

Uavhengig av gestasjonsalder skal barnelege tilkalles om dette er tilgjengelig. Sykehus uten barnelege i vakt bør kalle inn ekstra anestesilege for å håndtere barnet. Ved gestasjonsalder over 22/23 uker startes gjenoppliving av nyfødte etter vanlige retningslinjer.

Dersom egensirkulasjon ikke oppnås er det svært viktig å vurdere reversible årsaker til hjertestans og behandle i henhold til dette.

Årsaker til hjertestans hos gravide

• Lungeemboli
• Fostervannsemboli
• Luftemboli
• Kardiell årsak
• Blødning
• Anafylaksi
• Lokalanestesi toksisitet
• Preeklampsi/eklampsi og komplikasjoner av dette (f.eks hjerneblødning)
• Anestesirelatert årsak:3
  • Intubasjonsproblem
  • Top-up epidural
  • Total spinal
  • Annen anestesirelatert årsak

Sykehistorie, kliniske opplysninger og bruk av ultralyd kan gi en pekepinn over hvilken årsak som kan ligge til grunn for hjertestansen.

Sedasjon, respiratorbehandling og sirkulasjons stabiliserende tiltak gjøres etter vanlige retningslinjer for hjertestanspasienter som har oppnådd egensirkulasjon.

Oppnådd egensirkulasjon før sectio er utført

Dersom kvinnen har fått spontan sirkulasjon og ikke er forløst legges hun i venstre sideleie og overvåkes/behandles ihht ABCDE-prinsipper. Intravenøs tilgang etableres på overekstremiteter eller hals dersom det ikke ble lagt tidligere i forløpet. Hun flyttes enten til en intensivavdeling for stabilisering eller til en operasjonsstue for snarlig sectio, etter nærmere obstetrisk vurdering. Dette vil kunne være en vanskelig klinisk vurdering basert på mors kliniske tilstand, barnets gestasjonsalder og eventuelt CTG-funn/ultralydfunn. Dette er en tverrfaglig beslutningsprosess som bør involvere alle relevante kliniske spesialiteter.

Oppnådd spontan sirkulasjon etter at perimortem sectio er utført

Dersom man oppnår egensirkulasjon og perimortem sectio er gjennomført, bør pasienten overflyttes til operasjonsstue slik at operasjonen kan fullføres under bedre forhold. Det forutsetter god kirurgisk blødningskontroll før oppstart transport. Vurder aortakompresjon, som vil redusere blødning og øke afterload.  Det anbefales å være ekstra oppmerksomm på risiko for hypovolemi relatert til postpartumblødning (PPH), og gjeldende retningslinjer for PPH bør i så fall følges (herunder tranexamsyre 1 g iv/io).

Forsiktighet utvises ved bruk av intravenøs oxytocin etter at hjerteaksjon er tilbake. Dette fordi oxytocin gir vasodilatasjon og kan fremkalle ny hjertestans.

Dersom mor har fått actilyse grunnet mistanke om lungeemboli kan det bli et uttalt blødningsproblem. Vurder anleggelse av aortaballong for å bedre blødningskontrollen under pågående kirurgi og/eller embolisering.

Ekstrakorporeal sirkulasjonsstøtte (ECMO) vil være aktuelt om pasienten er på et sykehus der dette kan etableres raskt, eventuelt ved transport av pasienten til et slikt sykehus dersom medisinske og operative forhold gjør dette mulig.10

Med utgangspunkt i Oslo Universitetssykehus (OUS) sin gjeldende retningslinje for dette vil en gravid kvinne fylle kriteriene for ECMO dersom:

• Hjertestans er bevitnet og basal HLR er startet innen 5 minutter og avansert HLR innen 15 minutter.
• Det har vært over 10 minutter med AHLR uten at det er etablert egensirkulasjon.
• Tid fra hjertestans til etablert ECMO anslås til <= 60 minutter.

Aktuelle kontraindikasjoner i denne settingen vil være ukontrollert blødning og alvorlig kronisk hjerte/lungesykdom. Prosedyrens krav til at første rytme er sjokkbar bør ikke tillegges vekt i denne kliniske settingen.

Varighet av gjenoppliving må vurderes ut fra et samlet bilde av tilgjengelige kliniske opplysninger relatert til hjertestansen, effekter av tiltak utført og pasientens tilstand, etter samme prinsipper som ved annen AHLR i sykehus. Om en tilgjengelig reversibel årsak kan identifiseres og behandles bør gjenopplivingsforsøket ha den nødvendige varighet for å se effekten av dette tiltaket. Hvis pasienten ikke får sirkulasjon tilbake innen rimelig tid avsluttes HLR og buken lukkes

Hjertestans hos gravide er en kompleks situasjon som krever samarbeid mellom ulike spesialiteter. En gjennomgang av lokale tilkallingsrutiner samt øvelser er viktig for å få dette til å fungere i praksis, i alle deler av helsetjenesten som er i kontakt med gravide. Dette gjelder også prehospitale tjenester.

Ulike typer helsetjenesteytere må lokalt vurdere hva som er hensiktsmessig varslingsrutiner innad i sin organisasjon, og hvordan disse skal gjøres kjent for relevante grupper av ansatte. Da kritisk syke gravide generelt kan være krevende å håndtere både diagnostisk og behandlingsmessig kan det være hensiktsmessig med varslingsrutiner for å tilkalle relevant personell for å forebygge hjertestans hos disse. Eksempelvis ved bruk av akutte team som skal møte opp der den gravide er på kort varsel, med enkelt utstyr til å gjennomføre perimortem sectio.

Eksemple på lokalt utarbeidet flytskjema